LEARNING CENTER

JAS AIRPORT SERVICES

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

NAMA PESERTA : ……………………………………………….

NAMA DIKLAT : ………………………………………………...
ALAMAT PESERTA : ……………………………………………….
RT/RW : ………………………………………………..
DESA/KELURAHAN, KECAMATAN : ................................
KABUPATEN dan PROPINSI : ………………………………………………
KODE POS (wajib diisi) : ……………………………………………….
NAMA INSTANSI/TEMPAT BEKERJA : ………………………………………………
MASA KERJA : .........................................................
JABATAN : ………………………………………………
NO LISENSI/SKP : ……………………………………………….
MASA BERLAKU LISENSI/SKP : ………………………………………………
NO KTP/NIK : ………………………………………………
NO HP/TLP : ………………………………………………
EMAIL : ………………………………………………

1. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL PESERTA (wajib diisi)

1.1 NAMA SEKOLAH DASAR : …………………………………………….

1.2 LULUS PADA TAHUN : …………………………………………….
1.3 NAMA KEPALA SEKOLAH : .....................................................

1.4 NAMA SEKOLAH LANJUTAN PERTAMA

PE : …………………………………………….
1.5 LULUS PADA TAHUN : …………………………………………….
1.6 NAMA KEPALA SEKOLAH : .......................................................
.....................................................

1.7 NAMA SEKOLAH LANJUTAN ATAS : …………………………………………….

1.8 LULUS PADA TAHUN : ...........................................
1.9 NAMA KEPALA SEKOLAH : ............................................

1.10 NAMA PERGURUAN TINGGI : …………………………………………….

1.11 LULUS PADA TAHUN : .....................................................
1.12 NAMA DEKAN / REKTOR : .......................................................

2. RIWAYAT NIKAH ( wajib diisi)

2.1 TEMPAT DAN TANGGAL NIKAH : …………………………………………….

2.2 NO BUKU NIKAH : …………………………………………….

3. DATA ORANG TUA DAN MERTUA (Wajib diisi )

3.1 NAMA BAPAK KANDUNG : ……………………………………………………..

3.2 TEMPAT & TGL LAHIR : ……………………………………………………..

3.3 NAMA IBU KANDUNG : ……………………………………………………..

 3.4 TEMPAT & TGL LAHIR : ……………………………………………………..

3.5 NAMA BAPAK MERTUA : ……………………………………………………..

3.6 TEMPAT & TGL LAHIR : ……………………………………………………..

3.7 NAMA IBU MERTUA : ……………………………………………………..

3.8 TEMPAT & TGL LAHIR : ……………………………………………………..

4. CIRI CIRI BADAN ( wajib diisi )

4.1 RAMBUT a. Hitam lurus b. Hitam gelombang c. Hitam ikal

4.2 MUKA a. Bulat b. Oval c. Kotak.

4.3 WARNA KULIT a. Kuning b. Coklat c. Putih.

4.4 TINGGI BADAN : ……………………………………………………..

4.5 BERAT BADAN. : ……………………………………………………..

Demikian data ini disampaikan dengan sebenar-benarnya, untuk keperluan sebagamana mestinya.

……………………,…………, 20….

Hormat Saya

( .........……………………………...)

5. Lampiran :

- Foto Copy KK.

- Foto Copy KTP (Peserta)
- Foto Copy STTB SLTA.
- Foto Copy Ijazah PerguruanTinggi
- SKCK ASLI.