TUK LASARA
Jl. Pembangunan No. 74 Kel. Padang Bulan Kec. Selayang I – Medan 20131, Sumatera Utara
0853 8024 3508 Email: lasara.raya@gmail.com
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENDIDIKAN FORMAL
SEKOLAH FORMAL TERAKHIR : ………………………………………………………… Tahun ……………….
Lulus Tidak Lulus
PENDIDIKAN NONFORMAL
PENDIDIKAN NON FORMAL/KURSUS : ………………………………………………………… Tahun ……………….
: ………………………………………………………… Tahun ……………….
PEKERJAAN
NAMA PERUSAHAAN : .………………………………………………………………..…….…….………..
JABATAN : .……………………………………………………………………………….……..
ALAMAT PERUSAHAAN : .…………………………………………………………………………….………..
: .……………………………………………………………………………….……..
: .……………………………………………………………………………….……..
NOMOR TELPON, HP : .……………………………………………………………………………………...
Email : .……………………………………………………………………………………...
…………………..…………………………….………………
Nama Lengkap & Tanda Tangan
Nomor: ………………………………..
Menerangkan,
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………….
Kelurahan : ………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………..
Kab/Kota : ………………………………………………………………..
Provinsi : …………………………………. Kode Pos : ………….
Nomor Telpon, Email : ……………………………………………………………………………………….
Medan, ...........................................
………………………………………………………
(Nama lengkap, tanda tangan Manager atau Pimpinan & stempel perusahan/industry