Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa data yang saya berikan adalah benar adanya

dan sejak disetujui serta di terbitan SK Pengurus dan ID.CARD maka saya senantiasa siap dan patuh terhadap
AD/ART LP-KPK dan ketentuan lainya ,dan tidak sedang menjabat dipemerintahan, parpol, & organisasi Sejenis. :
1. Nama Lengkap :…………………………………………………………………………………………………......…
2. Nomor KTP :……………………………………………………………………………………………………......
3. Tempat & Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………………………….........
4. Jenis Kelamin :………………………………………………………………………………………………….........
5. Golongan Darah :………………………………………………………………………………………………….........
6. Agama :………………………………………………………………………………………………….........
7. Suku Bangsa :………………………………………………………………………………………………..….......
8. Alamatsesuai KTP :………………………………………………………………………………………………..….......
 Desa / Kelurahan :………………………………………………………………………………………………...…......
 Kecamatan :………………………………………………………………………………………………….........
 Kabupaten / Kota :………………………………………………………………………………………………...…......
 Propinsi :………………………………………………………………………………………………...…......
9. Nomor Telpon Rumah :………………………………………………………………………………………………...…......
10. Nomor HP :………………………………………………………………………………………………...…......
11. Alamat E-mail :……………………………………………………………………………………………...……......
12. Nama Facebook / Twitter :……………………………………………………………………………………………...…….......
13. Nama Website / Blogger :……………………………………………………………………………………………...……......
14. Pendidikan Terakhir :…………………………………………………………………………………………...……….....
15. Alumni Sekolah / Universitas :…………………………………………………………………………………………...………......
16. Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………....……….....
17. Nama Perusahaan / Instansi :…………………………………………………………………………………………...……….....
18. Alamat Kantor / Instansi :…………………………………………………………………………………………...……….....
19. Pengalaman Organisasi : ……………………………………………………………………………………...…………....…
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………....………….......
21.Namasuami / Istri : ……………………………………………………………………………………...……………....
22. Tempat & Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………....……………......
23. Nomor Telepon / Hp : …………………………………………………………………………………....……………......
24. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………....…………….......

JABATAN LP-KPK :
............................., .........................................

........................,.....................................201.....

Disetujui Oleh Eksekutif : Calon Pengurus / Anggota

PAS FOTO PAS FOTO

3 X 4 3 X 4
(…….……..…….....……) (………..….….…………..) (………………………………….)

KETUA SETINGKAT. KETUA SETEMPAT