FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP CALON ANGGOTA

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Kepada
Yth. PPS Kelurahan/Desa …………..
Kecamatan ………… Kabupaten Cilacap
di-
tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………
Tempat tanggal lahir/ Usia : …………………………………………/ ….. Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………………………………

Dengan ini memberikan tanggapan/masukan terhadap Calon Anggota

KPPS:

Nama : …………………………………………………………
TPS : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Tempat tanggal lahir/ Usia : …………………………………………/ ….. Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

1. Uraian Tanggapan/Masukan : …………………………………………………

…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
2. Bukti – Bukti : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
diucapkan terimakasih.

…………………, ……………….. 2023

Pemberi Masukan/Tanggapan,

( ………………………………………. )
*) Surat tanggapan/masukan dilampiri fotocopy KTP-el/Suket