FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP CALON ANGGOTA

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yth. PPS Desa Setrokalangan

Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kudus
di-
KUDUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………
Tempat tanggal lahir/ Usia : …………………………………………/ ….. Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………………………………

Dengan ini memberikan tanggapan/masukan terhadap Calon Anggota

KPPS:

Nama : …………………………………………………………
Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………
TPS : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
1. Uraian Tanggapan/Masukan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Bukti – Bukti :
a. ………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………….

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di

kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi
hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

…………………, ……………….. 2023

Pelapor,

( ………………………………………. )
*) Surat tanggapan/masukan dilampiri fotocopy KTP-el/Suket