SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

DESA ….
KECAMATAN PAMIJAHAN
KABUPATEN BOGOR
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan Pengumuman

Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten Bogor Nomor : 133/PP.04-I-SD/3201/2023
tanggal 25 Januari 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan
Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

……………, …….…………….. 2023

Pendaftar,

(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Kabupaten/Kota*) ………:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan
yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai
politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik
yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa …., Kecamatan ….,
KPU Kabupaten/Kota ……
……………, …….…………….. 20…
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 10.000,-

(……………………………)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
Foto 4x6
TPS* ……..
KELURAHAN/DESA …….
KECAMATAN PAMIJAHAN
KABUPATEN BOGOR

1. Nama : ……………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : ……………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………………….
6. NIK : ……………………………………………………….
7. Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………………….
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : ……………………………………………………….
c. Jumlah Anak : ……………………………………………………….
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun

12. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Pantarlih.

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)

* Kosongkan jika tidak diketahui

 TANDA BUKTI PENDAFTARAN
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
Foto
PEMILU 2024 Pendaftar

NO. PENDAFTARAN :

TINGKATAN BADAN AD HOC : Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

WILAYAH KERJA : Desa/Kelurahan ……………………..
NAMA PENDAFTAR : …………………………………………….
NIK : …………………………………………….
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : …………………………………………….
JENIS KELAMIN : …………………………………………….
TANGGAL DAN JAM PENDAFTARAN : …………………………………………….

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar sebagai Petugas Pemutakhiran Data

Pemilih Kelurahan/Desa ………………….. Pemilu 2024.

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
Foto
PEMILU 2024 Pendaftar

NO. PENDAFTARAN :

TINGKATAN BADAN AD HOC : Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

WILAYAH KERJA : Desa/Kelurahan ……………………..
NAMA PENDAFTAR : …………………………………………….
NIK : …………………………………………….
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : …………………………………………….
JENIS KELAMIN : …………………………………………….
TANGGAL DAN JAM PENDAFTARAN : …………………………………………….

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar sebagai Petugas Pemutakhiran Data

Pemilih Kelurahan/Desa ………………….. Pemilu 2024.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
PANTARLIH PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN :

TINGKATAN BADAN AD HOC : Petugas Pemutakhiran Data Pemilih Foto

WILAYAH KERJA : Desa ………………… Pendaftar
NAMA PENDAFTAR : …………………………………………
NIK : …………………………………………
TANGGAL PENYERAHAN DOKUMEN : …………………………………………

DOKUM EN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran Ditandatangani 9. [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan
kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan
secara fisik kepada PPS Desa/Kelurahan ……………………. sebagai persyaratan
administrasi pendaftaran Petugas Pemutakhiran Data Pemilih tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik PPS Desa/Kelurahan …………………...

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

PPS Desa/Kelurahan ….……. Calon Pantarlih

(……………………………………….) (……………………………………………)