SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .............................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................
Alamat : .............................................

Atas Permintaan Pemilih

Nama : ..............................................
Nomor Urut DPT : ..............................................
TPS : ..............................................
Desa : ..............................................
Kecamatan : ..............................................

Menyatakan bersedia membantu mendampingi Pemilih sebagaimana dimaksud di atas

dalam memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa Neglasari Kecamatan
Pakenjeng Tahun 2021 dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan Pemilih yang
bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala
tuntutan hukum.

Mengetahui Garut, Juni 2021

Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Neglasari Yang Membuat Pernyataan

(.................................) (.................................)