SURAT

PENGANTAR
KPPS - PPS

SURAT PENGANTAR

Perihal : Penyampaian Berita Acara dan Sertifikat …………….., .…………………….

Hasil Pemungutan dan Penghitungan Suara
Pemilu Tahun 2024 di Tingkat TPS.

Yth. Ketua PPS ………....…………

di -
……………………………………..
Bersama ini disampaikan dokumen beserta kotak suara hasil pemungutan dan penghitungan
suara Pemilu Tahun 2024 di:
Nomor TPS: : …………………………. Desa/Kelurahan *) : ………………………….
Kecamatan/………. *) : …………………………. Kabupaten/Kota *) : ………………………….
Provinsi : ………………………….
Dokumen beserta kotak suara pemungutan dan penghitungan suara di TPS, terdiri dari :
A. Kotak Suara tersegel masing-masing jenis Pemilu, meliputi:
No Formulir/Surat Suara/Perlengkapan No Formulir/Surat Suara/Perlengkapan
1. a. Model C.Hasil-PPWP; 4. a. Model C.Pemberitahuan-KPU;
b. Model C.Hasil-DPR; b. Model C.Pendamping-KPU;
c. Model C.Hasil-DPD; c. Tanda Terima.
d. Model C.Hasil-DPRD Provinsi; dan di DALAM kotak Presiden dan Wakil Presiden
e. Model C.Hasil-DPRD Kabupaten/Kota
di DALAM kotak Presiden dan Wakil Presiden
2. 1 (satu) rangkap: 5. Surat Suara Pemilu, yang terdiri atas:
a. Model C.Hasil Salinan-PPWP; a. Surat Suara yang digunakan;
b. Model C.Hasil Salinan-DPR; b. Surat Suara tidak terpakai termasuk sisa
c. Model C.Hasil Salinan-DPD; Surat Suara cadangan; dan
d. Model C.Hasil Salinan-DPRD Provinsi; dan c. Surat Suara rusak/salah coblos
e. Model C.Hasil Salinan-DPRD masing-masing di DALAM kotak sesuai jenis
Kabupaten/Kota Pemilu
di DALAM kotak Presiden dan Wakil Presiden
3. a. Model C.Kejadian Khusus dan/atau 6. Alat Kelengkapan lainnya
Keberatan Saksi-KPU di DALAM kotak DPR
b. Model A. Kabko Daftar Pemilih-KPU
c. Model A. Surat Pindah Memilih
d. Daftar Hadir Pemilih yang terdiri atas:
1) Model C.Daftar Hadir DPT-KPU;
2) Model C.Daftar Hadir DPTb-KPU; dan
3) Model C.Daftar Hadir DPK-KPU.
di DALAM kotak Presiden dan Wakil Presiden

B. 2 (dua) rangkap formulir Model C.Hasil Salinan masing-masing jenis Pemilu yang meliputi:
Jenis Formulir
o Model C.Hasil Salinan-PPWP o Model C.Hasil Salinan-DPR o Model C.Hasil Salinan-DPD

o Model C.Hasil Salinan-DPRD Provinsi o Model C.Hasil Salinan-DPRD Kabupaten/Kota

Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf B berada di LUAR kotak suara dan disegel dalam satu
sampul untuk diberikan masing-masing kepada PPS dan KPU Kabupaten/Kota melalui PPK.
Demikian untuk disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KELOMPOK PENYELENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN*) ...................................

……………………………………… ………………………………………
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
*) Coret yang tidak perlu.
Keterangan :
Surat pengantar penyampaian kotak suara dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS