Checklist Kelengkapan Dokumen Administrasi Calon Anggota KPPS

Nama :………………………………………..
No HP/ Telp : ………………………………………...
TTL/ Usia :…………………………../……..tahun
Alamat :………………………………………..
TPS :……(…………………………………………….)/ Desa/ Kelurahaan :………………………..
Kecamatan ……………………………………….
No Jenis dokumen Ada Tidak Keterangan
1 Foto 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
2 Fotocopy KTP elektronik
3 Surat pendaftaran
4 Daftar Riwayat Hidup KPPS
5 Fotocopy ijazah yang di legalisir atau foto
calon KPPS dengan menunjukan ijazah asli
6 Surat pernyataan KPPS bermaterai 6.000
7 Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit /
Puskesmas
8 Surat pernyataan sehat khusus covid 19
bermaterai 6000
9 Pakta integritas

Yang menerima Yang Menyerahkan

PPS Desa/Kelurahan………………….

(…………………………..)

(………………………..)
potong di sini, satu untuk arsip dan satu diberikan kepada calon KPPS

Checklist Kelengkapan Dokumen Administrasi Calon Anggota KPPS

Nama :………………………………………..
No HP/ Telp : ………………………………………...
TTL/ Usia :…………………………../……..tahun
Alamat :………………………………………..
TPS :……(…………………………………………….)/ Desa/ Kelurahaan :………………………..
Kecamatan ……………………………………….
No Jenis dokumen Ada Tidak Keterangan
1 Foto 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
2 Fotocopy KTP elektronik
3 Surat pendaftaran
4 Daftar Riwayat Hidup KPPS
5 Fotocopy ijazah yang di legalisir atau foto
calon KPPS dengan menunjukan ijazah asli
6 Surat pernyataan KPPS bermaterai 6.000
7 Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit /
Puskesmas
8 Surat pernyataan sehat khusus covid 19
bermaterai 6000
9 Pakta integritas

Yang menerima Yang Menyerahkan

PPS Desa/Kelurahan………………….
(………………………..) (…………………………..)