CHECKLIST PERSYARATAN KELENGKAPAN PERMOHONAN PERANGKAT DESA SIDOMOJO TAHUN 2021

NAMA : ...............................................................
TANGGAL : ........................ 2021
ALAMAT : ........................................................................

PILIHAN JABATAN : .......................................................................

KETERANGAN
NO BERKAS JUMLAH
ADA TIDAK ADA
1 Surat Permohonan dengan tulis tangan 1 lembar

2 Daftar Riwayat Hidup 1 lembar

3 Foto copy KTP (bolak-balik) legalisir 4 lembar

4 Foto copy KSK, dilegalisir oleh dispendukcapil/berbarcode*) 4 lembar

5 Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polsek dilegalisir (1 asli, 3 foto copy).

6 Pas foto 4 x 6 sebanyak 10 lembar dengan background warna merah 10 lembar

Foto copy ijazah SD legalisir 4 lembar

7 Foto copy ijazah SMP legalisir 4 lembar

Foto copy ijazah SMA/TERAKHIR legalisir 4 lembar

8 Foto copy akte kelahiran legalisir 4 lembar

Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas/ 4 lembar

9
RSUD Sidoarjo/ Pemerintah Kabupaten, difoto copy dan dilegalisir (1 asli, 3 foto copy).

Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Puskesmas/ 4 lembar

10
RSUD Sidoarjo/ Pemerintah Kabupaten, difoto copy dan dilegalisir (1 asli, 3 foto copy).

Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara

11 (1 asli, 3 foto copy).
berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Sidoarjo.
12 Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (1 asli, 3 foto copy).

Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,

13 (1 asli, 3 foto copy).
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan

Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika

Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur,

14 (1 asli, 3 foto copy).
dan adil ketika menjabat sebagai Perangkat Desa

Surat pernyataan tidak sedang menjalani pidana penjara

15 (1 asli, 3 foto copy).
dengan hukuman badan atau hukuman percobaan

Surat pernyataan tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena

16 (1 asli, 3 foto copy).
tindak pidana kejahatan kesengajaan yang diancam dengan pidana penjara

Surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai

17 (1 asli, 3 foto copy).
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap

Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di wilayah desa

18 (1 asli, 3 foto copy).
setempat selama menjabat sebagai Perangkat Desa

Surat pernyataan bersedia dimutasi ke jabatan lainnya

19 (1 asli, 3 foto copy).
sesuai dengan Peraturan Desa tentang SOTK Pemerintah Desa

Telah diterima, diperiksa dan dinyatakan lengkap oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Sidomojo Tahun 2021

Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Sidomojo

..........................................................