SURAT PERNYATAAN

SIAP KALAH DAN SIAP MENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................
Tempat, Tanggal Lahir :....................
Alamat : ...................

Saya sebagai Calon Perangkat Desa .Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap menerima hasil ujian seleksi perangkat desa yang di adakan oleh Panitia
Seleksi Pengisian Perangkat Desa .:
2. Akan melaksanakan keputusan Panitia Seleksi Pengisian Perangkat Desa Diwek
dengan mendukung siapapun yang menjadi calon perangkat desa jadi berdasarkan
hasil ujian panitia seleksi pengisian perangkat desa;

Jombang, Juni 2015

Calon Perangkat Desa Staf...................

Materai
6000

..

Mengetahui,
TIGA PILAR DESA

BABINSA KERAS KEPALA DESA KERAS BABINKABTIMAS KERAS

. .

TIGA PILAR KECAMATAN

DANRAMIL DIWEK CAMAT DIWEK KAPOLSEK DIWEK

. .