PEMERINTAH KABUPATEN [NAMA_KAB]

KECAMATAN [NAMA_KEC]

DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]
[kode_desa]

[kode_surat]

[judul_surat]
Nomor : [nomor_sorat]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec],
Kabupaten [nama_kab], menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1;

Nama

: [nama]

2;
3;
4;
5;
6;
7;
8;

Tempat/tanggal lahir
Umur
Warga negara
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:
:

9;

Surat bukti diri

KTP
KK

: [no_ktp]
: [no_kk]

10; Keperluan

[ttl]
*usia
[warga_negara]
[agama]
[sex]
[pekerjaan]
[alamat] Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec],
Kabupaten [nama_kab]

: Mohon keterangan yang akan dipergunakan untuk

[keperluan].

11; Keterangan
12; Berlaku

: [keterangan]
: [mulai_berlaku] s/d [tgl_akhir]

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
Pemegang Surat

[jabatan] [nama_des]

[nama]

[nama_pamong]
[nip_pamong]