PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BINAKARYA

KECAMATAN BANYURESMI
Sekretariat: Jl. Adiwinata No.10 Kp. Blakasap RT.002 RW.001 Desa Binakarya Banyuresmi - Garut 44191

CHECK LIST
PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
PEMILIHAN SERENTAK GELOMBANG I TAHUN 2021

a. Nama Bakal Calon : ……………………………………………………………………

b. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
c. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………..………………….
……………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………

Keterangan
Jumlah
No. Jenis Persyaratan (Rangkap)
Tidak
Lengkap
Lengkap
1 2 3 4 5
1. Surat Keterangan Warga Negara Indonesia 4

2. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa 4

3. Surat Pernyataan Memegang Teguh Dan Mengamalkan
Pancasila, Melaksanakan UUD RI 1945, Serta
4
Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan NKRI dan
Bhinneka Tunggal Ika
4. Fotokopi ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai
dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat 4
berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang
5. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir
4
yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang
6. Surat Pernyataan Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa 4
7. Surat Keterangan Tidak sedang menjalani hukuman pidana
4
penjara
8 Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara
Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Mempunyai
Kekuatan Hukum Tetap Karena Melakukan Tindak Pidana 4
Yang Diancam Dengan Pidana Penjara Paling Singkat 5
(Lima) Tahun atau Lebih
9. Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya Sesuai
Dengan Putusan Pengadilan Yang Telah Mempunyai Kekuatan 4
Hukum Tetap
10. Surat Keterangan Berbadan Sehat 4
11. Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Minuman Keras 4
12. Surat Keterangan Tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 4
(tiga) kali masa jabatan
13. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjadi Bakal Calon Kepala 4
Desa di Desa lain (bermaterai & ditandatangani)

Keterangan
Jumlah
No. Jenis Persyaratan (Rangkap)
Tidak
Lengkap
Lengkap
1 2 3 4 5
14. Memiliki NPWP dan telah melaksanakan kewajiban membayar 4
pajak tahun terakhir yang dibuktikan dengan surat
pemberitahuan tahunan pajak penghasilan wajib pajak orang
 pribadi
15. Memiliki visi dan misi dalam melaksanakan pemerintahan desa 4
17. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4
18. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 4
19. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-El)
TAMBAHAN PERSYARATAN CALON DARI KADES

1.Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 4

Terakhir sebelum pendaftaran
TAMBAHAN PERSYARATAN CALON DARI PNS

1.Ijin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian (Bupati) 4

TAMBAHAN PERSYARATAN CALON DARI
TNI/POLRI

1.Ketentuan yang berlaku dalam organisasi atau lembaganya. 4

20. Surat Pernyataan Bersedia Untuk Diteliti Keabsahan 4
Persyaratan Yang Diserahkan

CATATAN:
Bakal Calon Kepala Desa mengajukan Surat Permohonan Pendaftaran Pencalonan Kepala Desa kepada Panitia
Pemilihan yang dibuat dengan tulisan tangan dan dibubuhi materai serta dilampiri berkas persyaratan bakal calon
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (dibuat
rangkap 4)

Binakarya, April 2021

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BINAKARYA
KETUA,

DEDE ARIF YUNDANA