PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA KIHIYANG
KECAMATAN BINONG KABUPATEN SUBANG
Sekretariat : Kantor Desa Kihiyang Jl. Kibuyut Tubagus Rangin No.01 Ds.Kihiyang Kec.Binong-Subang Kode Pos 4125

Telah diperiksa berkas tgl :

CEKLIS DAFTAR
KELENGKAPAN BERKAS BAKAL CALON
KEPALA DESA KIHIYANG KECAMATAN BINONG
TAHUN 2021

Kelengkapan
No Persyaratan Jumlah Form Keterangan
Tdk
Ada
ada
1. Permohonan Pendaftaran Pencalonan 3
Model D
Kepala Desa rangkap
2. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm (3berwarna dan 5
2hitam putih) rangkap
3. CD/soft copy Pas Photo 1 Buah
4. Foto Copy Kartu tanda penduduk (KTP) yang 3
dilegalisasi oleh pejabat berwenang; rangkap
5. Surat Keterangan bukti sebagai warga
3 Model E-
negara Indonesia dari pejabat tingkat
rangkap 1
kabupaten;
6. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang 3 Model E-
bersangkutan di atas kertas segel atau rangkap 2
bermeterai cukup;
7. Surat Pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara 3 Model E-
keutuhan Negara Kesatuan Republik rangkap 3
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas
segel atau bermeterai cukup;
8. Foto Copy Ijazah pendidikan formal dari
tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang
3
atau surat pernyataan dari pejabat yang
rangkap
berwenang, dan bagi lulusan paket B atau
ujian persamaan memiliki yang dikeluarkan 3
bulan sebelum pendaftaran;
9. Foto Copy Akta kelahiran atau surat
3
keterangan kenal lahir yang dilegalisasi oleh
rangkap
pejabat berwenang;
10. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan
menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang 3 Model E-
bersangkutan di atas kertas segel atau rangkap 4
bermeterai cukup;
11. Surat Keterangan dari ketua pengadilan
3 Model E-
bahwa tidak sedang menjalani hukuman
rangkap 5
pidana penjara;
12. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi
pidana penjara, yang dibuat oleh yang 3 Model E-
bersangkutan di atas kertas segel atau rangkap 6.1
bermaterai cukup;
13. Surat Keterangan dari ketua pengadilan 3 Model E-
bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara rangkap 6.2
berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena
 Kelengkapan
No Persyaratan Jumlah Form Keterangan
Tdk
Ada
ada
melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih;
14. Surat Keterangan dari ketua pengadilan
negeri bahwa tidak sedang dicabut hak 3 Model E-
pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan rangkap 7
yang telah mempunyai hukum tetap;
15. Surat Keterangan berbadan sehat dari rumah
3 Model E-
sakit umum daerah berdasarkan uji medis
rangkap 8
paket 5; dan
16. Surat Pernyataan dari yang bersangkutan
3 Model E-
bahwa tidak pernah menjadi kepala Desa
rangkap 9
selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
17. Surat Keterangan dari Kepolisian setempat 3
sebagai bukti berkelakuan baik; rangkap
18. Surat Pernyataan mentaati tata tertib 3
PILKADES rangkap
19. Surat Izin Pencalonan Kepala Desa dari
Pejabat yang berwenang untuk Bakal Calon 3
Opsional
Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri rangkap
Sipil/TNI/POLRI*)
20. Surat pengunduran diri untuk Bakal Calon 3
Opsional
Kepala Desa berstatus Anggota BPD rangkap
21 Surat Permohonan Cuti Pencalonan Kepala
Desa dari Pejabat yang berwenang untuk 3
Opsional
Bakal Calon Kepala Desa berstatus Kepala rangkap
Desa/Anggota DPRD Kabupaten*)
22 Surat Cuti Pencalonan Kepala Desa dari
3
Pejabat yang berwenang untuk Bakal Calon Opsional
rangkap
Kepala Desa berstatus Perangkat Desa

catatan :

Diperiksa oleh :
Pemeriksa.1 Pemeriksa.2