PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA KERTASARI
KECAMATAN BOJONG KABUPATEN PURWAKARTA
Sekretriat: Kp. Empangsari RT 12/04 Desa Kertasari Kecamatan Bojong Kabupaten Purwakarta 41164

BUKTI TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA KERTASARI
Nomor : /Pan-Pilkades/V/2021

No. Urut Pendaftaran : ……………………..

Telah diterima berkas pencalonan Pemilihan Kepala Desa Kertasari Kecamatan Bojong Tahun
2021, dari Bapak ……………………………. yang terdiri dari :
Tidak Rang
No. Uraian/Jenis Persyaratan Administratif Ada Ket.
Ada kap
1 Surat Permohonan Menjadi Calon Kepala Desa,
ditujukan kepada Panitia Pemilihan kepala desa di atas
kertas bermaterai cukup
2 Surat Pernyataan kesiapan menjadi Calon Kepala Desa
di atas kertas bermaterai cukup
3 Surat Pernyataan Setia dan Taat Kepada Pancasila,
Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia
1945di atas kertas bermaterai cukup;
4 Surat Pernyataan Setia pada Negara dan Pemerintah di
atas kertas bermaterai cukup
5 Ijin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian, bagi
Bakal Calon yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil,
sedangkan untuk bakal calon yang berasal dari TNI dan
Polri mengacu kepada peraturan perundangan yang
berlaku
6 Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya
berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap
7 Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun, kecuali 5 (lima) tahun
setelah selesai menjalani pidana penjara dan
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada
publik, bahwa yang bersangkutan pernah dipidana
serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang ulang
8 Surat Keterangan sehat jasmani/rohani dan bebas
narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah
9 Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan
oleh Kepolisian Resort sesuai domisili
10 Daftar Riwayat Hidup/Riwayat Pekerjaan
11 Fotocopy ijazah paling rendah pendidikan
SLTP/Sederajat yang telah dilegalisir oleh Dinas
Pendidikan
12 Fotocopy akta kelahiran yang telah dilegalisir oleh
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
13 Foto terbaru (berwarna) ukuran 4 x 6 cm sebanyak 10
(sepuluh) lembar
14 Fotocopy KTP yang telah dilegalisir oleh Kepala Dinas
 Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten dan
atau Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa
diketahui oleh Camat
15 Fotocopy akta nikah yang telah dilegalisir oleh Kepala
Kantor Urusan Agama Kabupaten/kota

16 Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri dari

pencalonan Kepala Desa jika sudah ditetapkan menjadi
calon Kepala Desa
17 Surat izin cuti dari Bupati bagi Kepala Desa

18 Surat izin cuti dari Kepala Desa bagi perangkat desa

19 Penyampaian Program kerja dalam bentuk visi dan misi
bakal calon Kepala Desa
20 Surat Keterangan perihal Laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa di Akhir masa jabatan Kepala Desa

KETERANGAN :
1. LENGKAP, dan akan kami proses ke tahap penelitian berkas sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
2. TIDAK LENGKAP, dan dimohon untuk segera melengkapinya dan kami memberi waktu
sampai dengan hari Senin tanggal 24 Mei 2021 hingga pukul 00.00 WIB. Dan apabila
hingga batas waktu tersebut belum melengkapinya maka kami anggap mengundurkan
diri.
3. IJAZAH Asli (SD, SMP, SMA, S-1)* disimpan di Panitia Pilkades hingga penelitian berkas
selesai dan akan dikembalikan bersamaan dengan Pemberitahuan Hasil Penelitian
Berkas.

Kertasari, Mei 2021

Yang Memberikan Berkas Panitia Pilkades Desa Kertasari
Bakal Calon Kepala Desa Ketua,

…………………………………………… DADANG UBAEDILLAH