PEMBENTUKAN PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (PTPS) PEMILIHAN UMUM 2024

KECAMATAN TENAYAN RAYA

A. Persyaratan Pengawas TPS

a. Warga Negara Indonesia;
b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 21 (dua puluh satu) tahun.
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraen, kepartaian, dan pengawasan
Pemilu;
f. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
g. Berdomisili di kecamatan setempat dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia
yang dibuktikan dengan Kartu TandaPenduduk (KTP);
h. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
i. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang- kurangnya 5
(lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon PTPS;
j. Mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar
sebagai calon;
k. Tidak pernah dipidana penjara selama 5 (lima) tahun atau lebih, dibuktikan
dengan surat pernyataan;
l. Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
m. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
n. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara

B. Pengajuan surat pendaftaran:

Ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan Tenyan Raya dengan dilampiri:
1. Berkas pendaftaran meliputi:
a. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan.
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Eleketronik (KTP el)
c. pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
d. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah terakhir
dengan menunjukkan ijazah asli;
 e. Daftar Riwayat Hidup.
f. Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah, termasuk
puskesmas disampaikan pada saat pendaftaran;
g. Surat pernyataan bermaterai yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang– Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat
keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
2. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung
kompetensi calon.
3. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, ke Sekretariat Panwaslu
Kecamatan Tenayan Raya Jl. Damar Kelurahan Rejosari.
4. Dibuat masing-masing rangkap 2 (dua) terdiri dari 1 (satu) asli dan 1 (satu)
fotocopi dengan menggunakan map :
a. Tangkerang Timur : Hijau Muda
b. Sialang Sakti : Kuning
c. Tuah Negeri : Merah
d. Bencah lesung : Biru
e. Rejosari : Orange
f. Bambu Kuning : Pink
g. Melebung : Biru Tua
h. Industri Tenayan : Hijau Tua
 C. Batas Waktu Pendaftaran:
a. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 02 Januari s/d 06
Januari 2024.
b. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya apapun.

TIMELINE PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS

DALAM PEMILU SERENTAK 2024

NO TAHAPAN WAKTU INDO DURASI

1. Sosialisasi dan Pengumuman Pendaftaran 19 – 31 Desember 12 hari
2023
2. Pendaftaran dan penerimaan Berkas (G1) 2-6 Januari 2024 5 hari

3. Penelitian Kelengkapan berkas pendaftaran 2-6 Januari 2024 5 hari

4. Pengumuman Perpanjangan 7 Januari 2024 1 hari

Penerimaan berkas pendaftaran di masa
7 – 8 Januari 2024 2 hari
5. Perpanjangan (G2)
Penelitian berkas pendaftaran di masa
7 – 8 Januari 2024 2 hari
6. perpanjangan
7. Pengumuman Lulus Administrasi 10 Januari 2024 1 hari
8 Tanggapan /masukan masyarakat 10 - 21 januari 2023 12 hari
9. Wawancara 2 – 17 Januari 2024 16 hari
Penetapan dan Pengumuman Calon Terpilih
18 – 19 Januari 2024
10. Berdasarkan Hasil Tes Wawancara 2 hari
Pergantian calon terpilih (jika ada setelah
11. 19 – 21 Januari 2024 3 hari
didahului klarifikasi II)
12. Pelantikan Pengawas TPS 22 Januari 2024 2 hari
Perpanjangan rekrutment khusus TPS yang
13. belum terisi Pengawas 24 jan – 7 Febr 2024 15 hari
 FORMULIR DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASICALON
ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………………………

Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………

Nama Pendaftar : …………………………………………………………………

Tempat & tgl Lahir : …………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

Tgl Pendaftaran : …………………………………………………………………

KELENGKAPAN
NO DOKUMEN Ada Tidak
ada
a Surat Pendaftaran
b Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
d Foto copy ijazah pendidikan terakhir disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang/fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah
asli;
e Daftar Riwayat Hidup
f Surat keterangan sehat jasmani, rohani dan keterangan bebas narkoba dari
rumah sakit pemerintah termasuk puskesmas.
g Surat pernyataan bermatrai 10.000 yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
agusutus 1945.
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat keterangan hasil
pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak menjadi anggota Partai Politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir.
4) Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman hukuman 5 (lima) tahun atau lebih.
5) Bersedia bekerja penuh waktu
6) surat pernyataan bebas narkoba
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
jabatan di BUMN/BUMD/BUMDes selama masa keanggotaan.
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu

Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 rangkap untuk Panwaslu kecamatan;
2) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.

Pendaftar, Ketua Panwaslu Kecamatan/

Yang Mewakili

(…………………………………..) (…………………………………..)
 PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
NO……..……. KELURAHAN/DESA ……………………
KECAMATAN T E N A Y A N R A Y A

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …
Kelurahan/Desa……….............................berdasarkan pengumuman Pokja
Panwaslu Kecamatan Raya Nomor : 104/KP.01.00/K.RA-11-10/12/2023
tanggal 19 Desember 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1. …………………………………….
2. ……………………………………..
3. ……………………………
4. ……………………………….
5. ………………………………..
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pendaftar,

(……………………….)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA………………………………

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. Status Perkawinan
8. Riwayat Pendidikan
9. Pengalaman Pekerjaan
10. Pengalaman Organisasi
11. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait
.Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
: ………………………………………………..........
: Laki –Laki / perempuan *)
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
: ………………………………………………..........
a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
: a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
: a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
: a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: ..……………….……………………………………..
12. Karya tulis terkait dengan :
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa……………

…………,………..…,20….

Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN BERMATRAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika

3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya dalam jangka waktu
5 (lima) tahun terakhir

4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

5) Bersedia bekerja penuh waktu;

6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan

7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa………

Dibuat di : Pekanbaru
Pada tanggal : …………………
Pembuat Pernyataan,

Materai

10000

(……..……….…………)