BAW ASLU

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

K A B U P A T E N K E R I N C I

Jalan Prof. Dr. Sri Soedewi Maschun Syafwan

Kota Sungai Penuh, Provinsi Jambi,
Telp/Fax Kode Pos : 37111

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN
DALAM RANGKA PEMILU SERENTAK TAHUN 2024
Nomor: 063/KP.01.00/K/JA-03/9/2022

Dalam rangka pembentukan Panwaslu Kecamatan dalam Pemilu Serentak tahun 2024,
Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kecamatan Kabupaten Kerinci berdasarkan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana
diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia
Nomor 8 Tahun 2019, atas kewenangan yang diberikan oleh Undang-Undang Nomor 7 Tahun
2017, membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk
mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan.

a. Persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan adalah sebagai berikut:

1) Warga Negara Indonesia;
2) Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
3) Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4) Tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidana 5 (lima)
tahun atau lebih;
5) Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
6) Berdomisili di wilayah Kabupaten Kerinci dibuktikan dengan Kartu tanda Penduduk
(KTP) Elektronik.
7) Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu,
ketatanegaraan, kepartaian, dan pengawasan Pemilihan;
8) Tidak pemah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari
keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar.
9) Tidak pemah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan
wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah,
dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil
kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun;
10) Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
11) Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah apabila terpilih;
12) Bersedia bekerja penuh waktu;
13) Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
14) Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
15) Tidak dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu dan Pemilihan;
16) Mendapatkan izin dari atasan langsung bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS).
b. Mengajukan surat lamaran yang ditunjukan kepada Kelompok Kerja Pembentukan
Panwaslu Kecamatan Kabupaten Kerinci.
1) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik;
2) Pas foto wama terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar latar belakang merah;
3) Fotokopi ljazah pendidikan terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau
dapat menyampaikan fotokopi ijazah tanpa dilegalisir dengan menunjukan ijazah asli;
4) Daftar Riwayat Flidup;
5) Surat keterangan sehat jasmani dan/atau rohani dari rumah sakit pemerintah atau
Puskesmas;
6) Surat keterangan bebas dari penyalahgunaan narkotika dari rumah sakit atau
Puskesmas yang dapat disampaikan sebelum pelantikan;
7) Surat izin dari atasan langsung bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS);
8) Surat pemyataan:
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
b. Tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
c. Tidak pemah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
pada saat mendaftar;
d. Tidak pemah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden
dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan
daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah
dan wakil kepala daerah sekurangkurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun;
e. Bersedia bekerja penuh waktu;
f. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat terpilih;
g. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
h. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan
apabila terpilih;
i. Bebas dari peyalahgunaan narkotika; dan
9) Pelamar melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi
pelamar sebagai dasar penilaian dalam seleksi administrasi.
10) Formulir berkas administrasi pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan dan
keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di laman http://kerinci.bawaslu.go.id atau
media sosial, https://www.facebook.eom/panwaskabkerinci.panwaskabkerinci.7 dan
https://www.instagram.com/bawaslu kabupaten kerinci/. atau sekretariat Bawaslu
Kabupaten Kerinci.
11) Dokumen pendaftaran dapat dikirim melalui pos kilat atau disampaikan secara
langsung ke Sekretariat Kelompok Keija Pembentukan Panwaslu Kecamatan Bawaslu
Kabupaten Kerinci, Jalan Prof. Dr. Sri Soedewi Maschun Syafwan Kota Sungai
Penuh, Provinsi Jambi, Telp/Fax :- Kode Pos : 37111.
12) Dokumen persyaratan dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga), terdiri dari 1 (satu)
rangkap asli dan 2 (dua) rangkap fotokopi dimasukan di dalam map tulang wama-
orange.
13) Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 21 September 2022 s/d 27 September
2022 dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Penerimaan pendaftaran melalui jalur langsung dilakukan sesuai timeline dari
pukul 09.00 wib sampai dengan pukul 17.00 wib;
b. Dalam hal penerimaan berkas pendaftaran dilakukan melalui online, calon
pendaftar mengirim berkas tersebut ke email sdmbawaslukrc@gmail.com
kemudian hardcopy diserahkan kepada pokja pada saat pelaksanaan tes tertulis;
c. Dalam pendaftaran dilakukan melalui pos kilat, dokumen pendaftaran paling lama
diterima oleh pokja pada tanggal 27 September 2022 yang dikirim ke alamat Jl. Dr.
Sri Soedewi Maschun Syafwan Kota Sungai Penuh, Provinsi Jambi Kantor
Sekretariat Bawaslu Kabupaten Kerinci.
14) Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.

Kerinci, 15 September 2022

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN

KABUPATEN KERINCI
 SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang b e rta n d a tan g an di baw ah ini:

Nama : ......................................................................................
Jen is Kelamin : Laki -L aki / Perem puan
Tem pat d an Tanggal Lahir : ......................................................................................
Usia : ......................................................................................
Pekerjaan / J a b a ta n : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Nomor Telepon : ......................................................................................
Em ail : ......................................................................................

M enyatakan:

1. Setia kepada P ancasila sebagai D asar Negara, U ndang-U ndang D asar Negara
Republik Indonesia ta h u n 1945, d an cita-cita Proklam asi 17 A gustus ta h u n
1945;
2. M em punyai integritas, berkepribadian yang k u at, ju ju r, dan adil;
3. Tidak p e m a h dipidana pen jara b e rd asark an p u tu s a n pengadilan yang telah
m em punyai k e k u atan h u k u m te ta p k a re n a m elakukan tin d a k p id an a yang
diancam dengan p idana p en jara 5 (lima) ta h u n a ta u lebih;
4. Tidak p ern ah m enjadi anggota p a rta i politik a ta u telah m en g u n d u rk an diri dari
anggota p artai politik sek u ran g -k u ran g n y a dalam ja n g k a w ak tu 5 (lima) ta h u n
p ad a saa t m endaftar;
5. Tidak p e m a h m enjadi anggota tim kam panye salah s a tu p a sa n g a n calon
presiden d an wakil presiden, calon anggota dew an perw akilan rakyat, dewan
perw akilan daerah, d a n dew an perw akilan rak y at d aerah , se rta p asan g an
calon kepala d aerah d an wakil kepala d aerah sek u ran g -k u ran g n y a dalam
ja n g k a w aktu 5 (lima) ta h u n ;
6. B ersedia bekerja p e n u h w aktu;
7. B ersedia m en g u n d u rk an diri dari ja b a ta n politik, ja b a ta n di pem erin tah an ,
d a n /a ta u b ad an u s a h a milik n e g a ra /b a d a n u s a h a milik d a erah p ad a saa t
terpilih;
8. Tidak berada dalam s a tu ik atan perkaw inan dengan sesam a penyelenggara
Pemilu;
9. B ersedia tidak m enduduki ja b a ta n politik, ja b a ta n di pem erin tah an , d a n /a ta u
b a d an u s a h a milik n e g a ra /b a d a n u s a h a milik d aerah selam a m asa
 keanggotaan apabila terpilih;
10. Bebas dari peyalahgunaan narkotika; d an

Dem ikian s u ra t p e m y a ta a n ini d ib u at dengan seb en am y a u n tu k digunakan

sebagai bukti p em en u h an sy arat calon anggota calon anggota Anggota Panw aslu
K ecam atan .................. *)**). Apabila dikem udian hari terb u k ti p e m y a ta a n saya ini
tidak benar, saya bersedia m enerim a segala tin d ak an dari Bawaslu.

D ibuat di : ...................... „ ................

Pada tanggal : .........................................

Yang m em buat p em y a taa n

Materai

Rp. 10.000

*) Coret yang tidak perlu

**) Diisi sesuai w ilayah K abupaten /K o ta
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN

1. Nama
2. Je n is Kelamin Laki -L aki / p erem p u an *)
3. Tem pat Tgl. Lahir
4. P e k e rja a n /Ja b a ta n
5. Agama
6. Alamat
7. No. Telepon/W A
8. Email
9. S ta tu s Perkaw inan a. Belum /s u d a h /p e m a h kaw in *)
b. N am a is tri/s u a m i *) ................... .

10. Riwayat Pendidikan a ........

b ........
c........
d ........
e. D st
11. Pengalam an Pekerjaan a ........
b ........
c........
d ........
e. D st
12. Pengalam an Kepem iluan a .........
b ........
c........
d ........
e. Dst
13. Pengalam an O rganisasi a ........
b ........
c........
d ........
e. D st
 Penghargaan yang p e m a h : a .........
diperoleh terkait b ........
kepem iluan (jika ad a & c .........
disertai fotokopi bukti- d ........
bukti) e. D st

Karya tulis terk ait dengan : a ........

kepem iluan (jika ad a & : b ........
disertai fotokopi bukti- bukti) c .........
d ........
e. D st

D aftar Riwayat h id u p ini d ib u at dengan seb e n a m y a u n tu k d ig u n ak an sebagai b u k ti

p em en u h an sy arat calon Anggota Panw aslu K e c a m a ta n ..................

, 2022

Yang m em b u at p e m y a taa n

C atatan:
*) Coret dan diisi sesu a i dengan pilihan.
**) H alam an dapat ditam bah sesu a i dengan kebutuhan
 SURAT LAMARAN

SURAT LAMARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN.......................

Yang b e rta n d a tan g an di baw ah ini:

Nama : ......................................................................................
Jen is Kelamin : Laki -L aki / Perem puan
Tem pat d an Tanggal Lahir : ......................................................................................
Usia : ......................................................................................
Pekerjaan / J a b a ta n : ......................................................................................
Alam at : ......................................................................................
Nomor Telepon : ......................................................................................
Em ail : ......................................................................................

D engan ini m endaftarkan diri sebagai calon anggota Panw aslu K ecam atan
......................b e rd a sa rk a n Pengum um an Pokja Pem bentukan Panw aslu K ecam atan
B aw aslu K a b u p a te n /K o ta ......................... , N o m o r...................., ta n g g a l....................

B ersam a ini dilam pirkan dokum en p ersy aratan ad m in istrasi u n tu k m em enuhi

k ete n tu an P eratu ran B adan Pengaw as Pem ilihan U m um Nomor 19 T ah u n 2017
sebagaim ana d iu b ah terak h ir dengan P eratu ran B adan Pengaw as Pem ilihan
U m um Nomor 8 T ah u n 2019.

D ibuat di : ..............
Pada tanggal : ..............
Pendaftar,

( )
 SURAT IZIN ATASAN
LANGSUNG

KOP LEMBAGA / INSTSNSI / KANTOR SEBELUMNYA

SURAT IZIN ATASAW LANGSUNG

N om or : ............................................

Saya yang b e rta n d atan g a n dibaw ah ini:

Nama : .................................................................................................
NIK : ..................................................................................................
P ekeijaan : ..................................................................................................
J a b a ta n : .................................................................................................
A lam at K antor : .................................................................................................
Nomor Telepon : .................................................................................................

Telah m em berikan izin kepada:

Nama : .................................................................................................
NIK : ..................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
J a b a ta n : .................................................................................................
Alamat K antor : .................................................................................................
A lam at R um ah : .................................................................................................
Nomor Telepon : .................................................................................................

U ntuk m engikuti seleksi d an bekeija p en u h w ak tu apabila terpilih m enjadi

Anggota Panw aslu K ecam atan ............................ dalam rangka p e lak san aan
Pemilu seren tak T ah u n 2024, dem ikian s u ra t izin dari a ta sa n lan g su n g ini
kam i b u a t dengan sesungguhn y a d an agar diperg u n ak an sebagaim ana
m estinya.

D ibuat di : ......................
Pada tanggal : ...........................

A tasan yang m em berikan izin

)
NIP.