BANWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMULIHAN UMUM

KECAMATAN ROWOKANGKUNG
Jl. Mayjend Soekertiyo No. 01 Rowokangkung,
No. Tlpn. 082338108994 email : panwaswas.kec.rowokangkung@gmail.com

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN / DESA

Nomor : 005/B/PANWASCAM-RWK.JI-10/XII/2017

Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa (Panwaslu

Kelurahan/Desa), maka Panwaslu Kecamatan Rowokangkung membuka kesempatan bagi
Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon
anggota Panwaslu Kelurahan/Desa.
Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:
1. Persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan adalah sebagai berikut:
a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
c. Setia Kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Rebublik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan pemilu,
ketatanegaraan, kepartaian dan pengawasan pemilu.
f. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;
g. Berdomisili di wilayah Kelurahan/Desa bersangkutan yang dibuktikan dengan kartu tanda
penduduk;
h. Mampu secara jasmani dan rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika (yang
dibuktikan dengan surat keterangan)
i. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada
saat mendaftar sebagai calon;
j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
 k. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang
berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota
Panwaslu Kecamatan, yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
l. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
m. tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon
presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan
daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan
wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang
dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah
n. Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat perenyataan;
o. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan atau Badan Usaha
Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
p. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengann sesama penyelenggara pemilu.
2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan Rowokangkung
dengan dilampiri:
a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang
berwenang;
c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (lima) lembar;
d. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
e. Surat Pernyataan yang memuat:
(1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
(2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
(3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;
(4) Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang
berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota
Panwaslu Kecamatan;
(5) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
 (6) Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan
calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan
perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala
daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir;
(7) Bersedia bekerja penuh waktu;
(8) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih;
(9) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah, termasuk
puskesmas disampaikan pada saat pendaftaran dan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari
instansi yang berwenang yang diserahkan sebelum pelantikan
3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi
calon.
4. Tempat Pengambilan Formulir berkas administrasi Calon Anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa dapat diperoleh dan untuk informasi keterangan lebih lanjut silahkan
mendatangi di Sekretariat Panwaslu Kecamatan.…* atau Kantor Kelurahan/Desa.…**;
5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, email atau ke Sekretariat Panwaslu
Kecamatan…..*, Jl.…….
6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi.
7. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal ……………..…s/d………………
8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
………/………/20……
PANWASLU KECAMATAN ...............*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA...........**)
(Ketua) (Sekretaris)
(………………) (…………………)
* diisi