JADWAL PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KELURAHAN/DESA DALAM PEMILU SERENTAK TAHUN 2024

NO KEGIATAN TANGGAL DURASI

1 Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota 9 - 13 Januari 5 hari

Panwaslu Kelurahan Desa 2023
2 Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Calon 14 – 19 Januari 6 hari
Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa 2023
3 Penelitian Kelengkapan Berkas Pendaftaran 14 – 19 Januari 6 hari
Calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa 2023
4 Perbaikan berkas pendaftaran 20 – 22 Januari 3 hari
2023
5 Pengumuman Masa Perpanjangan 23 Januari 2023 1 hari
Pendaftaran Calon Anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa

6 Perpanjangan Masa Pendaftaran Calon 24 Januari – 26 3 hari

Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa
Januari 2023
7 Penerimaan Berkas dan Penelitian Berkas 24 Januari – 26 3 hari
administrasi pendaftaran masa
Januari 2023
perpanjangan

8 Rapat Pleno Peserta lulus seleksi 27 Januari 2023 1 hari

administrasi
9 Pengumuman Hasil Peserta lulus 28 Januari 2023 1 hari
administrasi calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa

10 Tanggapan dan Masukan dari Masyarakat 28 Januari – 5 9 hari

11 Pelaksanaan Tes Wawancara Calon 31 Januari – 2 3 hari

Anggota Februari 2023
12 Pleno Penetapan Calon Anggota Panwaslu 3 Februari 2023 1 hari
Kelurahan/Desa terpilih
13 Pengumuman Panwaslu Kelurahan/Desa 4 Februari 2023 1 hari
Terpilih
14 Pelantikan Panwaslu Kelurahan/Desa dan 5 - 6 Februari 2 hari

15 Penyusunan Laporan Akhir Proses 7 – 9 Februari 2023 3 hari

Pembentukan Panwaslu Kelurahan Desa
16 Penyerahan Laporan Akhir Ke Bawaslu 10 - 11 Februari 2 hari
Kabupaten/Kota
2023

1
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN LAPANDEWA
Alamat : Jalan Poros Lapandewa
Dusun Lamandila Desa Lapandwa Jaya
Kec. Lapandewa Kab. Buton Selatan Kode Pos 93753

PANWASLU KECAMATAN LAPANDEWA

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA TAHUN 2023
Nomor : /KP.01.00/SG-03.03/01/2023

Dalam rangka pembentukan Panwaslu kelurahan/Desa dalam

Pemilihan Umum tahun 2024, Panwaslu Kecamatan Lapandewa
Kabupaten Buton Selatan berdasarkan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2017
Sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2022, bahwa
Bawaslu membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang
memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon
anggota Panwaslu Kelurahan/Desa.

A. Persyaratan calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa adalah

sebagai berikut :

1. Warga Negara Indonesia;

2. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 21 (dua
puluh satu) tahun
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-
cita Proklamasi 17 Agustus1945;
4. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan
adil;
5. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan
dengan Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan, 2

kepartaian, dan pengawasan Pemilu;

6. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau
sederarjat
7. Berdomisili di kecamatan setempat yang dibuktikan
dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
8. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari
penyalahgunaan narkotika;
9. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
10. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau di badan usaha milik
negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar
sebagai calon;
11. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
12. Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan
dengan surat pernyataan;
13. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau badan usaha milik
negara/badan usaha milik daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih;
14. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu; dan
15. Mendapatkan izin dari atasan langsung untuk mengikuti
seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih bagi yang
menjalani profesi lain
16. Mengajukan surat lamaran yang ditujukan kepada
Panwaslu Kecamatan, dengan melampirkan:
a. Fotokopi KTP;
b. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga)
lembar latar belakang merah;
c. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau
menyerahkan fotokopi ijazah terakhir dengan 3

menunjukkan ijazah asli;

d. Daftar Riwayat Hidup;
 e. Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah,
termasuk puskesmas disampaikan pada saat
pendaftaran
f. Surat izin dari atasan langsung untuk mengikuti
seleksi dan bekerja penuh waktu ;
g. Surat pernyataan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
3. Tidak akan menjadi anggota partai politik selama menjabat
sebagai Panwaslu Kelurahan/Desa;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. Bersedia bekerja penuh waktu;
6. Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan badan usaha milik negara/badan usaha
milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame
Penyelenggara Pemilu.
8. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; dan
9. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari
penyelenggara Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan
Penyelanggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu
Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.
h. Pelamar melampirkan keterangan atau bukti lain yang
mendukung kompetensi pelamar sebagai dasar penilaian dalam
seleksi administrasi.
i. Formulir berkas administrasi calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh dari
Sekretariat Panwaslu Kecamatan atau laman Bawaslu
Kabupaten/Kota atau laman Bawaslu Provinsi, media sosial, atau
sekretariat Bawaslu Kabupaten Buton Selatan
4
j. Dokumen pendaftaran disampaikan secara langsung ke
Sekretariat Panwaslu Kecamatan Lapandewa, yang beralamat di Jl.
Poros Lapandewa, Desa Lapandewa Jaya.
k. Dokumen persyaratan dibuat masing-masing rangkap 2 (dua),
terdiri dari 1 (satu) rangkap asli dan 1 (satu) rangkap fotokopi.
l. Waktu penerimaan berkas pendaftaran mulai tanggal 14-19 Januari
2023
m. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.

Lapandewa, 09 Januari 2023

PANWASLU KECAMATAN LAPANDEWA

(Ketua) (Sekretaris)

(JOLANI, S.Pd) (LA ODE AN IKBAL, S.Pd

5
 SURAT LAMARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/ DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ansar
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Tambunaloko 20 Mei 200
Usia : 22 tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tambunaloko I, Desa Lapandewa, Kec.
Lapandewa, Kab. Buton Selatan
Nomor Telepon : 082261696833
Email : ansarlapandewaansarlapandewa@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Panwaslu

Kelurahan/Desa Lapandewa berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor
02/KP.00.01/SG-03.03/01/2023 Tanggal 09 Januari 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Lapandewa
Pada tanggal : 16 Januari 2023
Pendaftar

Ansar

6
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA LAPANDEWA

1. Nama : Ansar
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki
3. Tempat Tgl. Lahir : Tambunaloko 20 Mei 2000
4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dusun tambunaloko 1, Desa Lapandewa, Kec.
Lapandewa, Kab. Buton Selatan
7. No. Telepon/WA : 082261696833
8. Email : ansarlapandewaansarlapandewa@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. sudah

: b. Nama istri/suami *) wa Ode rosdiana

11. Pengalaman Pekerjaan
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
: a.
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................

12. Pengalaman Kepemiluan
e. Dst
: a. pernah menjadi anggota KPPS
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................

13. Pengalaman Organisasi
e. Dst
: a. Mengikuti organisasi PMII
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst

7
 14. Penghargaan yang pernah
diperoleh terkait
kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti-
bukti)
15. Karya tulis terkait dengan
kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan
Kelurahan/Desa lapandewa
Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
: a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst
: a. ............................................................
: b. ...........................................................
c. ...........................................................
d. ............................................................
e. Dst
syarat calon Anggota Panwaslu
Lapandewa, 16 Januari, 2023
(…….ANSAR………)
8
 KOP LEMBAGA/INSTANSI/KANTOR SEBELUMNYA

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : ……………………………

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ANSAR.

NIK : 7404282005000001

NIP : …………………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………...........................
Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat Kantor : ……………………………………………...........................
Nomor Telepon : ……………………………………………...........................

Telah memberikan izin kepada:

Nama : ………………………………………………………….……….
NIK : ……………………………………………………….………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….………….
Jabatan : ……………………………………………………….………….
Alamat Kantor : ……………………………………………………….………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………….………….
Nomor Telepon : …………………………………………………….…………….

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi
Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa lapandewa dalam rangka pelaksanaan Pemilu
Serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat
dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : lapandewa
Pada tanggal :16 januari 2023

9
Atasan yang memberikan izin

(……………………………………)

10
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ansar
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Tambunaloko 20 Mei 2000
Usia : 22 tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun tambunaloko 1
NomorTelepon : 082261696833
Email : ansarlapandewaansarlapandewa@gmail.com

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada
saat mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;

5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau

badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan
apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;

7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;

8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara

Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP),
Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa lapandewa Kecamatan lapandewa apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : Lapandewa
Pada tanggal :16 januari 2023

Yang membuat pernyataan

Ansar

30