PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA KALIJAGA TENGAH TENGAH

KECAMATAN AIKMEL
Alamat :Jln. Jurusan Kalijaga Tengah-Lenek Lauk (Kantor Desa Kalijaga Tengah)

BUKTI TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA KALIJAGA TENGAH
Nomor : /Pan-Pilkades/D.KT/X/2017

No. Urut Pendaftaran : ……………………..

Telah diterima berkas pencalonan Pemilihan Kepala Desa Kalijaga Tengah

Kecamatan Aikmel Tahun 2017, dari Bapak HASANUDIN, S.Sos yang terdiri
dari :
Uraian/Jenis Persyaratan Tidak Rang
No. Ada Ket.
Administratif Ada kap
1 Surat pernyataan bertakwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas segel
atau bermeterai cukup
2 Surat pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, UUD Negara
Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negera Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika,
yang dibuat oleh yang bersangkutan di
atas kertas segel atau bermeterai cukup
3 Surat pernyataan bersedia dicalonkan
menjadi kepala desa yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas segel
atau bermeterai cukup
4 Surat pernyataan bahwa tidak pernah
menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau
bermeterai cukup
5 Surat pernyataan tidak mengundurkan
diri apabila telah ditetapkan menjadi
calon yang berhak dipilih
6 Surat pernyataan bersedia mengganti
seluruh biaya penyelenggaraan
 pemilihan, apabila calon mengundurkan
diri sehingga mengakibatkan batalnya
pemilihan yang dibuat di atas kertas
segel atau bermeterai cukup
7 Surat pernyataan siap menerima dan
mengakui hasil proses pemilihan kepala
desa dengan sadar dan penuh tanggung
jawab di atas kertas segel atau
bermeterai cukup
8 Foto Copy KTP Elektronik
9 Foto copy Kartu Keluarga
10 Foto Copi Akta Kelahiran
11 Foto Copy Ijazah Terakhir (SMP, SMA,
S1)
a. Foto Copy Ijazah SD/MI
b. Foto Copy Ijazah SLTP/MTs
c. Foto Copy Ijazah SLTA/MA/SMK
d. Foto Copy Ijazah S-1
e. Ijazah Asli SD
f. Ijazah Asli SLTP
g. Ijazah Asli SLTA
h. Ijazah Asli S-1
12 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK)
13 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri
bahwa tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara
14 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri
bahwa tidak pernah dijatuhi pidana
penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap krena
melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih kecuali 5 (lima)
tahun setelah selesai menjalani pidana
penjara dan mengumumkan secara
jujur dan terbuka kepada publik bahwa
yang bersangkutan pernah dipidana
serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang
15 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri
bahwa tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan putusan
 pengadilan yang telah mempunyai
hukum tetap
16 Berbadan sehat yang dibuktikan dengan
surat keterangan berbadan sehat
jasmani, rohani, dan bebas narkotika,
obat-obat terlarang, dan zat aditif
lainnya dari Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Kabupaten Lombok
Timur
17 Daftar riwayat hidup lengkap
18 Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6
cm berwarna 4 (empat) lembar
19 Berkas Dukungan yang dilampiri KTP
Pendukung
20 Rencana Kerja Bakal Calon/visi misi

KETERANGAN :
1. LENGKAP, dan akan kami proses ke tahap penelitian berkas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
2. TIDAK LENGKAP, dan dimohon untuk segera melengkapinya dan kami memberi
waktu sampai dengan hari Selasa tanggal 17 Oktober 2017 hingga pukul 00.00
Wita. Dan apabila hingga batas waktu tersebut belum melengkapinya maka kami
anggap mengundurkan diri.
3. IJAZAH Asli (SD, SMP, SMA, S-1)* disimpan di Panitia Pilkades hingga penelitian
berkas selesai dan akan dikembalikan bersamaan dengan Pemberitahuan Hasil
Penelitian Berkas.

Kalijaga Tengah, ..................... 2017

Yang Memberikan Berkas Panitia Pilkades Kalijaga Tengah
Bakal Calon Kepala Desa Ketua,

HASANUDIN, S.Sos ABDUL HAKIM, S.Pd.SD

 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA KALIJAGA TENGAH TENGAH
KECAMATAN AIKMEL
Alamat :Jln. Jurusan Kalijaga Tengah-Lenek Lauk (Kantor Desa Kalijaga Tengah)

BUKTI TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA KALIJAGA TENGAH
Nomor : /Pan-Pilkades/D.KT/X/2017

No. Urut Pendaftaran : ……………………..

Telah diterima berkas pencalonan Pemilihan Kepala Desa Kalijaga Tengah

Kecamatan Aikmel Tahun 2017, dari Bapak ASHARI, S.PdI yang terdiri dari :
Uraian/Jenis Persyaratan Tidak Rang
No. Ada Ket.
Administratif Ada kap
1 Surat pernyataan bertakwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas segel
atau bermeterai cukup
2 Surat pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, UUD Negara
Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negera Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika,
yang dibuat oleh yang bersangkutan di
atas kertas segel atau bermeterai cukup
3 Surat pernyataan bersedia dicalonkan
menjadi kepala desa yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas segel
atau bermeterai cukup
4 Surat pernyataan bahwa tidak pernah
menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau
bermeterai cukup
5 Surat pernyataan tidak mengundurkan
diri apabila telah ditetapkan menjadi
calon yang berhak dipilih
6 Surat pernyataan bersedia mengganti
seluruh biaya penyelenggaraan
pemilihan, apabila calon mengundurkan
 diri sehingga mengakibatkan batalnya
pemilihan yang dibuat di atas kertas
segel atau bermeterai cukup
7 Surat pernyataan siap menerima dan
mengakui hasil proses pemilihan kepala
desa dengan sadar dan penuh tanggung
jawab di atas kertas segel atau
bermeterai cukup
8 Foto Copy KTP Elektronik
9 Foto copy Kartu Keluarga
10 Foto Copi Akta Kelahiran
11 Foto Copy Ijazah Terakhir (SMP, SMA,
S1)
i. Foto Copy Ijazah SD/MI
j. Foto Copy Ijazah SLTP/MTs
k. Foto Copy Ijazah SLTA/MA/SMK
l. Foto Copy Ijazah S-1
m. Ijazah Asli SD
n. Ijazah Asli SLTP
o. Ijazah Asli SLTA
p. Ijazah Asli S-1
12 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK)
13 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri
bahwa tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara
14 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri
bahwa tidak pernah dijatuhi pidana
penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap krena
melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih kecuali 5 (lima)
tahun setelah selesai menjalani pidana
penjara dan mengumumkan secara
jujur dan terbuka kepada publik bahwa
yang bersangkutan pernah dipidana
serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang
15 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri
bahwa tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai
 hukum tetap
16 Berbadan sehat yang dibuktikan dengan
surat keterangan berbadan sehat
jasmani, rohani, dan bebas narkotika,
obat-obat terlarang, dan zat aditif
lainnya dari Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Kabupaten Lombok
Timur
17 Daftar riwayat hidup lengkap
18 Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6
cm berwarna 4 (empat) lembar
19 Berkas Dukungan yang dilampiri KTP
Pendukung
20 Rencana Kerja Bakal Calon/visi misi

KETERANGAN :
1. LENGKAP, dan akan kami proses ke tahap penelitian berkas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
2. TIDAK LENGKAP, dan dimohon untuk segera melengkapinya dan kami memberi
waktu sampai dengan hari Selasa tanggal 17 Oktober 2017 hingga pukul 00.00
Wita. Dan apabila hingga batas waktu tersebut belum melengkapinya maka kami
anggap mengundurkan diri.
3. IJAZAH Asli (SD, SMP, SMA, S-1)* disimpan di Panitia Pilkades hingga penelitian
berkas selesai dan akan dikembalikan bersamaan dengan Pemberitahuan Hasil
Penelitian Berkas.

Kalijaga Tengah, ..................... 2017

Yang Memberikan Berkas Panitia Pilkades Kalijaga Tengah
Bakal Calon Kepala Desa Ketua,

ASHARI, S.PdI ABDUL HAKIM, S.Pd.SD

 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA KALIJAGA TENGAH TENGAH
KECAMATAN AIKMEL
Alamat :Jln. Jurusan Kalijaga Tengah-Lenek Lauk (Kantor Desa Kalijaga Tengah)

BUKTI TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA KALIJAGA TENGAH
Nomor : /Pan-Pilkades/D.KT/X/2017

No. Urut Pendaftaran : ……………………..

Telah diterima berkas pencalonan Pemilihan Kepala Desa Kalijaga Tengah

Kecamatan Aikmel Tahun 2017, dari Bapak H. MAHMUDIN yang terdiri dari :
Uraian/Jenis Persyaratan Tidak Rang
No. Ada Ket.
Administratif Ada kap
1 Surat pernyataan bertakwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas segel
atau bermeterai cukup
2 Surat pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, UUD Negara
Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negera Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika,
yang dibuat oleh yang bersangkutan di
atas kertas segel atau bermeterai cukup
3 Surat pernyataan bersedia dicalonkan
menjadi kepala desa yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas segel
atau bermeterai cukup
4 Surat pernyataan bahwa tidak pernah
menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau
bermeterai cukup
5 Surat pernyataan tidak mengundurkan
diri apabila telah ditetapkan menjadi
calon yang berhak dipilih
6 Surat pernyataan bersedia mengganti
seluruh biaya penyelenggaraan
pemilihan, apabila calon mengundurkan
 diri sehingga mengakibatkan batalnya
pemilihan yang dibuat di atas kertas
segel atau bermeterai cukup
7 Surat pernyataan siap menerima dan
mengakui hasil proses pemilihan kepala
desa dengan sadar dan penuh tanggung
jawab di atas kertas segel atau
bermeterai cukup
8 Foto Copy KTP Elektronik
9 Foto copy Kartu Keluarga
10 Foto Copi Akta Kelahiran
11 Foto Copy Ijazah Terakhir (SMP, SMA,
S1)
a. Foto Copy Ijazah SD/MI
b. Foto Copy Ijazah SLTP/MTs
c. Foto Copy Ijazah SLTA/MA/SMK
d. Foto Copy Ijazah S-1
e. Ijazah Asli SD
f. Ijazah Asli SLTP
g. Ijazah Asli SLTA
h. Ijazah Asli S-1
12 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK)
13 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri
bahwa tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara
14 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri
bahwa tidak pernah dijatuhi pidana
penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap krena
melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih kecuali 5 (lima)
tahun setelah selesai menjalani pidana
penjara dan mengumumkan secara
jujur dan terbuka kepada publik bahwa
yang bersangkutan pernah dipidana
serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang
15 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri
bahwa tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai
 hukum tetap
16 Berbadan sehat yang dibuktikan dengan
surat keterangan berbadan sehat
jasmani, rohani, dan bebas narkotika,
obat-obat terlarang, dan zat aditif
lainnya dari Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Kabupaten Lombok
Timur
17 Daftar riwayat hidup lengkap
18 Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6
cm berwarna 4 (empat) lembar
19 Berkas Dukungan yang dilampiri KTP
Pendukung
20 Rencana Kerja Bakal Calon/visi misi

KETERANGAN :
1. LENGKAP, dan akan kami proses ke tahap penelitian berkas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
2. TIDAK LENGKAP, dan dimohon untuk segera melengkapinya dan kami memberi
waktu sampai dengan hari Selasa tanggal 17 Oktober 2017 hingga pukul 00.00
Wita. Dan apabila hingga batas waktu tersebut belum melengkapinya maka kami
anggap mengundurkan diri.
3. IJAZAH Asli (SD, SMP, SMA, S-1)* disimpan di Panitia Pilkades hingga penelitian
berkas selesai dan akan dikembalikan bersamaan dengan Pemberitahuan Hasil
Penelitian Berkas.

Kalijaga Tengah, ..................... 2017

Yang Memberikan Berkas Panitia Pilkades Kalijaga Tengah
Bakal Calon Kepala Desa Ketua,

H. MAHMUDIN ABDUL HAKIM, S.Pd.SD