LOGO

Model D.P Pilkades

LOTENG

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK 2018

KECAMATAN …………………
KABUPATEN LOMBOK TENGAH

BERITA ACARA
NOMOR : ……………………………………
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
DESA ……………….PERIODE………………..
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN 2018
Pada hari ini ………tanggal ……bulan …………… tahun dua ribu delapan belas
Panitia Pemilihan Kepala Desa …………….. telah melaksanakan Rapat Pleno untuk
menetapkan calon terpilih peserta pemilihan Kepala Desa ………. Hasil Pemilihan Tahun
2018

Dalam rapat pleno Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………memutuskan nama

calon Kepala Desa terpilih, Desa ..........

Data yang dipergunakan dalam penetapan calon Kepala Desa terpilih

Desa............Kecamatan ……………….. adalah:

1. Berita acara tentang rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Kepala

Desa, yang disahkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa………………
2. Sertifikat rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala yang disahkan
oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………
3. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………. Nomor ……….. Tahun 2018
Tentang Penetapan Perolehan Suara Sah Calon Kepala Desa …………………. Pada
Pemilihan Kepala Desa Tahun 2018
Demikian putusan rapat Pleno Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………………
yang dituangkan dalam berita acara ini, dan ditanda-tangani oleh Ketua dan Anggota
Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………………
……………..,……………………..
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………
Ketua
1. …………………………………………….. ………………….
(merangkap Anggota)
Sekretaris ………………….
2. ……………………………………………..
(merangkap Anggota)
………………….
3. …………………………………………….. (Anggota)
………………….
4. …………………………………………….. (Anggota)
………………….
5. …………………………………………….. (Anggota)

Plt. BUPATI LOMBOK TENGAH

ttd

LALU PATHUL BAHRI