Model BA.

6
Perbaikan -Pilkades

BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI DAN FAKTUAL PERBAIKAN DUKUNGAN BAKAL
CALON DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK TAHUN 2018

Pada hari ini………….…..tanggal……………….bulan……….………………….Tahun dua

ribu………….…..bertempat di ………………..…………..Panitia Pemilihan Kepala Desa telah
melaksanakan rapat pleno rekapitulasi perbaikan dukungan berdasarkan hasil penelitian
administrasi dan faktual terhadap perbaikan dokumen dukungan Bakal Calon Kepala Desa
dalam pemilihan Kepala Desa, dengan hasil, sebagaimana terinci pada Tabel dibawah ini :

TABEL
REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN BAKAL CALON KEPALA DESA
JUMLAH
NO NAMA BAKAL CALON MS TMS KETERANGAN
DUKUNGAN
1. …………………………………
2. ......................................
Dst .................................

Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditanda

tangani oleh Ketua dan Anggota Panitia pemilihan
Berita Acara disampaikan Kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk Bakal calon;
2. 1 (satu) rangkap untuk Arsip.

Panitia Pemilihan Kepala Desa…………………………………………

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua
2. Sekretasis
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota

Plt. BUPATI LOMBOK TENGAH,

ttd

LALU PATHUL BAHRI