BERITA ACARA

PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN

(MODEL C.PEMBERITAHUAN-KWK) YANG TIDAK TERDISTRIBUSI

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada

Pemilih (Model C.Pemberitahuan-KWK) yang tidak terdistribusi dalam pelaksanaan
pemungutan suara dan penghitungan suara di:

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : 001

Desa/Kelurahan *) : Nglebeng
Kecamatan : Panggul
Kabupaten/Kota *) : Trenggalek
Provinsi : Jawa Timur

Jumlah C.Pemberitahuan-KWK yang dikembalikan : 0 Lembar

1. Meninggal Dunia :- Lembar

2. Pindah Alamat :- Lembar
3. Tidak dikenal :- Lembar
4. Tidak dapat ditemui :- Lembar
5. Lain-lain :- Lembar

Nglebeng, 8 Desember 2020

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

KPPS PPS

DWI ANTO ALI MURTADHO

Keterangan:

Berita Acara Pengembalian C.Pemberitahuan-KWK dibuat sebanyak 2 (dua)

rangkap:
a. 1 (satu) rangkap arsip KPPS dan
b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten/Kota
melalui PPK bersama-sama hasil penghitungan suara dari TPS