MODEL C.

KEJADIAN
KHUSUS DAN/ATAU
KEBERATAN-KWK

CATATAN KEJADIAN KHUSUS

DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALI
KOTA DAN WAKIL WALI KOTA *) TAHUN 2020

Kabupaten/Kota *) : Wakatobi
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kejadian khusus / pernyataan keberatan oleh Saksi*) sebagai berikut :

Terdapat Pemilih yang terdaftar di DPT juga didaftar Oleh KPPS sebagai Pemilih DPTb pada
desa/kelurahan dan TPS yang berbeda, yaitu :

1. Nama Abdul Muin La Buka dengan nomor urut dalam DPT 189 pada Desa Liya Onemelangka TPS 1,
juga didaftar oleh KPPS Kelurahan Wanci TPS 1 sebagai pemilih DPTb dan menyalurkan Hak Pilihnya.

2. Nama Andi Supriyono dengan nomor urut dalam DPT 132 pada Kelurahan Popalia TPS 3, juga didaftar
oleh KPPS Kelurahan Wanci TPS 12 sebagai pemilih DPTb dan menyalurkan Hak Pilihnya.

3. Nama Hardin dengan nomor urut dalam DPT 163 pada Kelurahan Wandoka Selatan TPS 2, juga
didaftar oleh KPPS Kelurahan Wandoka Selatan TPS 3 sebagai pemilih DPTb dan menyalurkan Hak
Pilihnya.

4. Nama Hudia dengan nomor urut dalam DPT 143 pada Desa Numana TPS 3, juga didaftar oleh KPPS
Kelurahan Wandoka TPS 2 sebagai pemilih DPTb dan menyalurkan Hak Pilihnya.

5. Nama La Jura dengan nomor urut dalam DPT 251 pada Kelurahan Wandoka Selatan TPS 2, juga
didaftar oleh KPPS Kelurahan Wandoka Selatan TPS 2 sebagai pemilih DPTb dan menyalurkan Hak
Pilihnya.

6. Nama La Jura dengan nomor urut dalam DPT 251 pada Kelurahan Wandoka Selatan TPS 2, juga
didaftar oleh KPPS Kelurahan Wandoka Selatan TPS 2 sebagai pemilih DPTb dan menyalurkan Hak
Pilihnya.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Wangi-Wangi, Desember 2020

KOMISI PEMILIHAN UMUM

YANG MENGAJUKAN KABUPATEN WAKATOBI
KEBERATAN SAKSI, KETUA,

……………………………………… …………………………………………
*) Coret yang tidak perlu

Keterangan :
1. Apabila terdapat Kejadian Khusus, dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPPS;
2. Apabila terdapat pernyataan Keberatan Saksi, dicatat oleh Saksi dan ditandatangani bersama oleh
Saksi dan Ketua KPPS pada hari pemungutan suara;
3. Apabila tidak terdapat Kejadian Khusus dan/atau pernyataan Keberatan Saksi, dicatat dengan kalimat
‘NIHIL dan ditandatangani oleh Ketua KPPS