1 2

BERITA ACARA, SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA MODEL C.HASIL
-DPRD KAB/KOTA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT HAL 1 DARI 20
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2024

CONTOH

Pada hari ini RABU tanggal EMPAT BELAS bulan FEBRUARI tahun DUA RIBU DUA PULUH EMPAT

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat Republik Indonesia yang dihadiri Saksi dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa/Pengawas TPS, bertempat di :

Provinsi JAWA TENGAH Kecamatan PURWOKERTO BARAT

Kabupaten BANYUMAS Kelurahan/Desa REJASARI

Nomor TPS 1

Pemungutan dan Penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dihadiri oleh saksi Peserta Pemilu dan/atau Pengawas TPS dengan kegiatan membuka Rapat

Pemungutan suara, membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh isi kotak suara, mengidentifikasi dan menghitung jenis serta jumlah dokumen dan peralatan

pemungutan dan penghitungan suara, memeriksa dan menandatangani surat suara yang akan digunakan oleh pemilih. Dimulai pada pukul 07,00.....S.d .13,00....WIIB

Waktu setempat

Selanjutnya Rapat Penghitungan suara dimulai pukul .13,30......S.d. 21,00......../........Waktu setempat dihari yang sama/setelahnya *). Adapun data pemilih dan

pengguna hak pilih, penggunaan surat suara, dan hasil penghitungan suara terinci sebagai berikut :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
1 2 3 4

DATA PEMILIH
A Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap(DPT)
( terdapat Model A-Kabko Daftar Pemilih) 2 0 0 3 0 0 4 0 0
PENGGUNA HAK PILIH
1. Jumlah Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) x x 0 1 2 9 2 5 9
B 2. Jumlah Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) x x x x x x x x x
2. Jumlah Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK) x x x x x x x x x
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3) 1 3 0 1 2 9 2 5 9
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
 URAIAN JUMLAH
1 2
1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% Dari DPT 3 1 5
2. Jumlah surat suara yang digunakan 2 5 9
3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih ( karena rusak atau keliru coblos) x x 6
4. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak dipakai, termasuk sisa surat suara cadangan x 9 3

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

1 2 3 4

Jumlah sluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih x x x x x x x x x

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5 7 8

9 10 11 12 13 14 15 16
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
38
 1 2
BERITA ACARA, SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA MODEL C.HASIL
-DPRD KAB/KOTA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT HAL 1 DARI 20
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2024

CONTOH

Pada hari ini RABU tanggal EMPAT BELAS bulan FEBRUARI tahun DUA RIBU DUA PULUH EMPAT

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat Republik Indonesia yang dihadiri Saksi dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa/Pengawas TPS, bertempat di :

Provinsi JAWA TENGAH Kecamatan PURWOKERTO BARAT

Kabupaten BANYUMAS Kelurahan/Desa REJASARI

Nomor TPS 1

Pemungutan dan Penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dihadiri oleh saksi Peserta Pemilu dan/atau Pengawas TPS dengan kegiatan membuka Rapat

Pemungutan suara, membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh isi kotak suara, mengidentifikasi dan menghitung jenis serta jumlah dokumen dan peralatan

pemungutan dan penghitungan suara, memeriksa dan menandatangani surat suara yang akan digunakan oleh pemilih. Dimulai pada pukul 07,00.....S.d .13,00....WIIB

Waktu setempat

Selanjutnya Rapat Penghitungan suara dimulai pukul .13,30......S.d. 21,00......../........Waktu setempat dihari yang sama/setelahnya *). Adapun data pemilih dan

pengguna hak pilih, penggunaan surat suara, dan hasil penghitungan suara terinci sebagai berikut :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
1 2 3 4

DATA PEMILIH
A Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap(DPT)
( terdapat Model A-Kabko Daftar Pemilih) 0 7 9 0 9 0 4 0 0
PENGGUNA HAK PILIH
1. Jumlah Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) x 7 7 1 2 9 2 5 9
B 2. Jumlah Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) x x x x x x x x x
2. Jumlah Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK) x x x x x x x x x
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3) 1 3 0 1 2 9 2 5 9
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
 URAIAN JUMLAH
1 2
1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% Dari DPT 3 1 5
2. Jumlah surat suara yang digunakan 2 5 9
3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih ( karena rusak atau keliru coblos) x x 6
4. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak dipakai, termasuk sisa surat suara cadangan x 9 3

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

1 2 3 4

Jumlah sluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih x x x x x x x x x

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5 7 8

9 10 11 12 13 14 15 16
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
38
 1 2 3 4 5 6 7 8
BERITA ACARA, SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA MODEL C.HASIL
-DPRD KAB/KOTA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT HAL 1 DARI 20
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2024
aksi Presiden dan wakil Presiden
Saksi DPD
Saksi DPR RI
Saksi DPR Profinsi
Saksi DPR Kab RABU tanggal EMPAT BELAS bulan DUA RIBU DUA PULUH EMPAT

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat Republik Indonesia yang dihadiri Saksi dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa/Pengawas TPS, bertempat di : * ,,,,,, ******************

Provinsi Kecamatan

Kabupaten Kelurahan/Desa

Nomor TPS

Pemungutan dan Penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dihadiri oleh saksi Peserta Pemilu dan/atau Pengawas TPS dengan kegiatan membuka Rapat

Pemungutan suara, membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh isi kotak suara, mengidentifikasi dan menghitung jenis serta jumlah dokumen dan peralatan

pemungutan dan penghitungan suara, memeriksa dan menandatangani surat suara yang akan digunakan oleh pemilih. Dimulai pada pukul 07,00.....S.d .13,00....WIIB

Waktu setempat

Selanjutnya Rapat Penghitungan suara dimulai pukul .13,30......S.d. 21,00......../........Waktu setempat dihari yang sama/setelahnya *). Adapun data pemilih dan

pengguna hak pilih, penggunaan surat suara, dan hasil penghitungan suara terinci sebagai berikut :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
1 2 3 4

DATA PEMILIH
A Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(Terdapat dalam Model A.Kabko daftar Pemilih ) 2 5 2 1 5 0 3 0 0
PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT). 1 4 0 1 4 0 2 8 0

B 2. Jumlah Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) / / 1 / / 1 / / 2
2. Jumlah Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK) / / 2 / / 2 / / /
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3) 1 4 1 1 4 1 2 8 2
#ERROR!
URAIAN JUMLAH
1 2
1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% Dari DPT 3 0 6
2. Jumlah surat suara yang digunakan 2 8 2
3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih ( karena rusak atau keliru coblos) X X 2
4. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak dipakai, termasuk sisa surat suara cadangan X 2 4
III. DATA PEMILIH DISABILITAS7
URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
1 2 3 4

Jumlah sluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih X X X X X X X X X

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5 7 8

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
38
 1 2 3 4 5 6 7 8
BERITA ACARA, SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA MODEL C.HASIL
-DPRD KAB/KOTA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT HAL 1 DARI 20
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2024
aksi Presiden dan wakil Presiden
Saksi DPD
Saksi DPR RI
Saksi DPR Profinsi
Saksi DPR Kab RABU tanggal EMPAT BELAS bulan DUA RIBU DUA PULUH EMPAT

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat Republik Indonesia yang dihadiri Saksi dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa/Pengawas TPS, bertempat di : * ,,,,,, ******************

Provinsi Kecamatan

Kabupaten Kelurahan/Desa

Nomor TPS

Pemungutan dan Penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dihadiri oleh saksi Peserta Pemilu dan/atau Pengawas TPS dengan kegiatan membuka Rapat

Pemungutan suara, membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh isi kotak suara, mengidentifikasi dan menghitung jenis serta jumlah dokumen dan peralatan

pemungutan dan penghitungan suara, memeriksa dan menandatangani surat suara yang akan digunakan oleh pemilih. Dimulai pada pukul 07,00.....S.d .13,00....WIIB

Waktu setempat

Selanjutnya Rapat Penghitungan suara dimulai pukul .13,30......S.d. 21,00......../........Waktu setempat dihari yang sama/setelahnya *). Adapun data pemilih dan

pengguna hak pilih, penggunaan surat suara, dan hasil penghitungan suara terinci sebagai berikut :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
1 2 3 4

DATA PEMILIH
A Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(Terdapat dalam Model A.Kabko daftar Pemilih ) 2 5 2 1 5 0 3 0 0
PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT). 1 4 0 1 4 0 2 8 0

B 2. Jumlah Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) / / 1 / / 1 / / 2
2. Jumlah Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK) / / 2 / / 2 / / /
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3) 1 4 1 1 4 1 2 8 2
#ERROR!
URAIAN JUMLAH
1 2
1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% Dari DPT 3 0 6
2. Jumlah surat suara yang digunakan 2 8 2
3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih ( karena rusak atau keliru coblos) X X 2
4. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak dipakai, termasuk sisa surat suara cadangan X 2 4
III. DATA PEMILIH DISABILITAS7
URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
1 2 3 4

Jumlah sluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih X X X X X X X X X

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5 7 8

9 10 11 12 13 14 15 16
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
38
 MODEL
C.HASIL-DPR
Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan : NGADUREJO
Kabupaten : TEMANGGUNG Kelurahan/Desa : TEGALREJO HALAMAN 2 DARI 20
Daerah Pemilihan : DPRRI DAPIL VI Nomor TPS : 001(SATU)

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN NAMA CALON RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH JUMLAH
A.1 TIAP JUMLAH SUARA SAH
SUARA PARTAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 BARIS
1 llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll 6 0
PARTAI llll llll llll llll llll llll llll llll llll 4 5
SEMANGKA

A.2 SUARA CALON 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 llll llll llll llll llll llll llll ll 3 7
NAMA
CALON

2 llll llll llll llll llll lll 2 8

NAMA
CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

3 llll llll llll 1 5

NAMA
CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

4 llll llll llll llll llll 2 5

NAMA
CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

NAMA
CALON
 5

NAMA
CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

NAMA
CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

NAMA
CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

NAMA
CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

NAMA
CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

10

NAMA
CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

JUMLAH
SUARA SAH
B
DUA RATUS SEPULUH
PARTAI POLITIK
DAN CALON
( A.2 + A.2 )

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA

1 2 3 4 5 6 7

NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 24
 Provinsi :.....................................................
Kabupaten :.....................................................
daerah Pemilihan :.....................................................

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN NAMA CALON RINCIAN PEROLEHAN SU

A.1
SUARA PARTAI 1 2 3 4 5
2

PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

A.2 SUARA CALON 1 2 3 4 5

NAMA CALON
 2

NAMA CALON

NAMA CALON

NAMA CALON
 5

NAMA CALON

NAMA CALON

NAMA CALON
 8

NAMA CALON

NAMA CALON

10

NAMA CALON
 JUMLAH SUARA SAH
B PARTAI POLITIK DAN CALON
( A.2 + A.2 )

1 2 3

1 2 3

10 11 12
 Kecamatan :.....................................................
Kelurahan/Desa :.....................................................
Nomor TPS :.....................................................

RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH

JUMLAH TIAP BARIS
6 7 8 9 10 11 12

6 7 8 9 10 11 12
2
 NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PEMUNGUTAN SUAR
4

NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

4 5

13 14
JUMLAH TIAP BARIS JUMLAH SUARA SAHA

( tulis menggunakan huruf kapital )

 ( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

 ( tulis menggunakan huruf kapital )

A TANGAN KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA

5 6

TANDATANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

6 7

15 16
 MODEL
C.HASIL-DPR

HALAMAN 2 DARI 20

JUMLAH SUARA SAHA

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

( tulis menggunakan huruf kapital )

8 9

17 24
N

MODEL
Provinsi JAWA BARAT Kecamatan SUKASARI C.HASIL-DPR
Kabupaten SUBANG Kelurahan/Desa SUKASARI HALAMAN 2 DARI 20
Daerah PemilihaDPRRI Nomor TPS 0(EMPAT)

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN NAMA CALON RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH JUMLAH
A.1 TIAP JUMLAH SUARA SAH
SUARA PARTAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BARIS
1 0
PARTAI KEBANGKITAN 2
BANGSA
6
0
0
A.2 SUARA CALON 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 1
NAMA CALON 0
0
0

2 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

3 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

4 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

5 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

6 0
NAMA CALON 0
 6

NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

7 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

8 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

9 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

10 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

9
JUMLAH SUARA SAH
B PARTAI POLITIK DAN CALON
( A.2 + A.2 )
#ERROR!
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA
1 2 3 4 5 6 7

NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 24
 MODEL
Provinsi :..................................................... Kecamatan :..................................................... C.HASIL-DPR
Kabupaten :..................................................... Kelurahan/Desa :..................................................... HALAMAN 2 DARI 20
daerah Pemiliha:..................................................... Nomor TPS :.....................................................

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN NAMA CALON RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH JUMLAH TIAP
A.1 JUMLAH SUARA SAHA
SUARA PARTAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 BARIS
2 1 0
PARTAI GERAKAN 0
INDONESIA RAYA
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

A.2 SUARA CALON 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

2 0
NAMA CALON 2 3 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

3 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

4 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

5 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

6 0
NAMA CALON 0
 6

NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

7 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

8 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

9 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

10 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

0
JUMLAH SUARA SAH
B PARTAI POLITIK DAN CALON
( A.2 + A.2 )

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA

1 2 3 4 5 6 7

NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 24
 MODEL
Provinsi :..................................................... Kecamatan :..................................................... C.HASIL-DPR
Kabupaten :..................................................... Kelurahan/Desa :..................................................... HALAMAN 2 DARI 20
daerah Pemilihan :..................................................... Nomor TPS :.....................................................

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN NAMA CALON RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH JUMLAH TIAP
A.1 JUMLAH SUARA SAHA
SUARA PARTAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 BARIS
1

PARTAI DEMOKRASI
INDONEISA
PERJUANGAN

( tulis menggunakan huruf kapital )

A.2 SUARA CALON 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1

NAMA CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

NAMA CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

NAMA CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

NAMA CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

NAMA CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

NAMA CALON
 6

NAMA CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

NAMA CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

NAMA CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

NAMA CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

10

NAMA CALON

( tulis menggunakan huruf kapital )

JUMLAH SUARA SAH

B PARTAI POLITIK DAN CALON
0
( A.2 + A.2 )

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA

1 2 3 4 5 6 7

NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 24
 MODEL
Provinsi :..................................................... Kecamatan :..................................................... C.HASIL-DPR
Kabupaten :..................................................... Kelurahan/Desa :..................................................... HALAMAN 2 DARI 20
daerah Pemiliha:..................................................... Nomor TPS :.....................................................

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN NAMA CALON RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH JUMLAH TIAP
A.1 JUMLAH SUARA SAHA
SUARA PARTAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 BARIS
4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 0 0
PARTAI GOLONGAN 0
KARYA
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

A.2 SUARA CALON 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

2 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

3 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

4 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

5 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

6 0
NAMA CALON 0
 6

NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

7 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

8 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

9 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

10 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

0
JUMLAH SUARA SAH
B PARTAI POLITIK DAN CALON
( A.2 + A.2 )

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA

1 2 3 4 5 6 7

NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 24
 MODEL
Provinsi :..................................................... Kecamatan :..................................................... C.HASIL-DPR
Kabupaten :..................................................... Kelurahan/Desa :..................................................... HALAMAN 2 DARI 20
daerah Pemiliha:..................................................... Nomor TPS :.....................................................

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN NAMA CALON RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH JUMLAH TIAP
A.1 JUMLAH SUARA SAHA
SUARA PARTAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 BARIS
4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 0 0
PARTAI GOLONGAN 0
KARYA
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

A.2 SUARA CALON 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

2 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

3 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

4 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

5 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

6 0
NAMA CALON 0
 6

NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

7 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

8 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

9 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

10 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

0
JUMLAH SUARA SAH
B PARTAI POLITIK DAN CALON
( A.2 + A.2 )

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA

1 2 3 4 5 6 7

NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 24
 MODEL
Provinsi :..................................................... Kecamatan :..................................................... C.HASIL-DPR
Kabupaten :..................................................... Kelurahan/Desa :..................................................... HALAMAN 2 DARI 20
daerah Pemiliha:..................................................... Nomor TPS :.....................................................

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN NAMA CALON RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH JUMLAH TIAP
A.1 JUMLAH SUARA SAHA
SUARA PARTAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 BARIS
5 0
PARTAI NASIONAL 0
DEMOKRAT
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

A.2 SUARA CALON 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

2 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

3 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

4 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

5 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

6 0
NAMA CALON 0
 6

NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

7 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

8 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

9 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

10 0
NAMA CALON 0
0
0
( tulis menggunakan huruf kapital )

0
JUMLAH SUARA SAH
B PARTAI POLITIK DAN CALON
( A.2 + A.2 )

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA

1 2 3 4 5 6 7

NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 24
 Provinsi : LAMPUNG Kecamatan : SEKAMPUNG UDIK
Kabupaten : LAMPUNG TIMUR Kelurahan/De: BAUH GUNUNG SARI
Daerah Pemil: PPWP Nomor TPS : 001(SATU)

IV. DATA SUARA SAH DAN SUARA TIDAK SAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll
llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll
JUMLAH SELURUH llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll llll
SUARA SAH llll llll llll llll
A ( IV 1 + IV 2 + IV 3
+...+IB24)

RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH JUMLAH TIAP

JUMLAH SUARA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 BARIS

x 6
x
llll l I I
JUMLAH SUARA
B
TIDAK SAH

C JUMLAH SELURUH
SUARA SAH DAN
TIDAK SAG
( V.A + V.B )

DUA RATUS ENAM BELAS

DITETAPKAN DI : BAUH GUNUNG SARI TANGGAL : 1 4 BULAN : 0 2

 NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA
1 2 3 4 5 6

NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5 6 7

10 11 12 13 14 15 16
 MODEL
C.HASIL-PPWP

HALAMAN 3 DARI 3

JUMLAH SUARA SAHA

TAHUN : 2 0 2 4
UTAN SUARA
6 7

POLITIK
7 8 9

16 17 24