SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
No. KTP :
Alamat :
No. HP :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa :
Bersamaan dengan surat ini memberikan kuasa kepada :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
No. KTP :
Alamat :
No. HP :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa :
Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa kepada ………………………... agar dapat melakukan
pengambilan uang secara tunai dengan jumlah sebesar Rp. ……………………
(………………………………………………………….) pada rekening Bank BRI milik saya,
dengan data- data sebagai berikut :
No. Rekening :
Atas Nama :
Nama Bank :
Hal-hal serta segala Resiko yang mana disebabkan oleh surat kuasa ini akan menjadi
tanggung jawab dari Pemberi Kuasa Sepenuhnya.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Payo Lebar, …………….
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

…………………… ……………………