SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL

DI DESA SETEMPAT SELAMA MENJABAT PERANGKAT DESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDY SETIYANTO

Tempat/tanggal lahir : TEGAL, 22 NOVEMBER 1980
No. KTP/ N.I.K : 3328102211820002
Alamat lengkap : JL. TEUKU UMAR RT 02/06, Dukuhsalam

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bertempat tinggal di Desa Dukuhsalam selama
menjabat sebagai Perangkat Desa. Apabila dalam masa kerja saya sebagai perangkat desa
terbukti bahwa saya melanggar aturan yang telah disepakati, maka saya bertanggung jawab
terhadap segala akibat yang timbul dan konsekuensinya baik yang bersifat pidana, perdata,
maupun administratif.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari
puhak manapun.

Slawi, 18 April 2017

Yang membuat pernyataan,

EDY SETIYANTO
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL
DI DESA SETEMPAT SELAMA MENJABAT PERANGKAT DESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD FATKHUDIN

Tempat/tanggal lahir : TEGAL, 25 SEPTEMBER 1986
No. KTP/ N.I.K : 3328102509860002
Alamat lengkap : JL. Serayu No. 17, Dukuhsalam

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bertempat tinggal di Desa Dukuhsalam selama
menjabat sebagai Perangkat Desa. Apabila dalam masa kerja saya sebagai perangkat desa
terbukti bahwa saya melanggar aturan yang telah disepakati, maka saya bertanggung jawab
terhadap segala akibat yang timbul dan konsekuensinya baik yang bersifat pidana, perdata,
maupun administratif.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari
puhak manapun.

Slawi, 18 April 2017

Yang membuat pernyataan,

AHMAD FATKHUDIN