PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN TANJUNGBUMI
KANTOR DESA PASESEH
Jl. Raya Tanjungbumi Desa Paseseh Kecamatan Tanjungbumi

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

No. .........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Paseseh Kecamatan Tanjungbumi

Kabupaten Bangkalan, menerangkan bahwa :

1. Data berdasarkan NIK : 3526097006540003

Nama : MARHUMAH
Tempat / Tgl. Lahir : Bangkalan, 30-06-1964
Alamat : Dsn. Rangmanten, Ds. Paseseh, Kec. Tanjungbumi
: Kab. Bangkalan

2. Data berdasarkan SHM : 3526097006540003

Nama : MARHUMA
Tempat / Tgl. Lahir : 97
Alamat : Desa. Paseseh, Kecamatan. Tanjungbumi
F : Kabupaten Bangkalan
Bahwa data di atas menunjuk pada orang yang sama yaitu MARHUMAH atau MARHUMA

adalah satu orang yang sama dan benar-benar warga Desa Paseseh, Kecamatan Tanjungbumi,

Kabupaten Bangkalan.

Demikian surat ini dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan,
............................................
Mengetahui Yang bersangkutan
Kepala Desa Paseseh

MARHUMAH
AHMAD FAUZI, SE.