LEMBAR PERTANGGUNGJAWABAN

PENGGUNAAN DANA DEKONSENTRASI

OPERASIONAL PENDAMPING PKH
TRI WULAN II
TAHUN 2019

Disusun Oleh :

ARIF RAHMAN HAKIM

KECAMATAN TANJUNGBUMI

PPKH KECAMATAN TANJUNGBUMI

KABUPATEN BANGKALAN
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2019
 PPKH KECAMATAN TANJUNGBUMI
Sekretariat : Jl. Raya Tanjungbumi Kecamatan Tanjungbumi
KABUPATEN BANGKALAN

Bangkalan, 28 Juni 2019

Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur
Jl. Gayung kebon Sari No.56 B
Di
SURABAYA

DAFTAR PENGANTAR

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Lembar Pertanggungjawaban 1 Ekslempar Disampaikan
Penggunaan Dana Dekonsentrasi dengan hormat
Operasional Pendamping Tri untuk menjadi
Wulan I periksa dan mohon
maklum

PPKH KECAMATAN TANJUNGBUMI

Koordinator Pendamping

MOHAMMAD MOHDAR
 PPKH KECAMATAN TANJUNGBUMI
Sekretariat : Jl. Raya Tanjungbumi Kecamatan Tanjungbumi
KABUPATEN BANGKALAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA BELANJA

BARANG LAINNYA OPERASIONAL PENDAMPING TAHUN 2019
PERIODE APRIL s/d JUNI 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ARIF RAHMAN HAKIM

Pekerjaan : Pendamping PKH Kecamatan Tanjungbumi Kabupaten

Bangkalan

Telah menerima dana belanja barang Operasional dari Pejabat Pembuat komitmen

Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur sebesar Rp 500.000 (Lima ratus ribu rupiah).

Bantuan Dana Belanja Barang Operasional tersebut akan kami manfaatkan sesuai

dengan kebutuhan operasional pendampingan (Pertemuan Kelompok).

Selanjutnya segala kwitansi terkait atas penggunaan dana tersebut akan kami

sampaikan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur.

Demikian Berita Acara ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 28Juni 2019

Mengetahui, PPKH KECAMATAN TANJUNGBUMI
Ketua PPKH Kab/Kota Pendamping PKH

Dra.TITIN MARTINI ARIF RAHMAN HAKIM

NIP.1966122301992022001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Tahun anggaran :2019
DINAS SOSIALPROVINSI JAWA TIMUR No. Bukti Kas :
Jl. Gayung Kebonsari No. 56 B Surabaya
MAK : 2251.001.107.521219

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Terima dari :Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Sosial Jawa Timur

Jumlah : Rp 500.000
Terbilang : LIMA RATUS RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Biaya Operasional Pendamping PKH Kecamatan
Tanjungbumi Kabupaten Bangkalan selama kegiatan bulan
April s/d Juni 2019

Setuju dibayar Lunas dibayar tanggal………

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen Yang Menerima

Dra. RESTU NOVIWIDIANI, MM YUYUS TINAWATI ARIF RAHMAN HAKIM

NIP. 19661117 199103 2 008 NIP. 19820115 201001 2 001
 PPKH KECAMATAN TANJUNGBUMI
Sekretariat : Jl. Raya Tanjungbumi Kecamatan Tanjungbumi
KABUPATEN BANGKALAN

Nama Pendamping : MOHAMMAD MOHDAR

Lokasi Dampingan : Desa Tanjungbumi
Kecamatan : Tanjungbumi
Kabupaten : Bangkalan
Jumlah KPM : 306

REKAPITULASI LEMBAR PERTANGGUNGJAWABAN

PENGGUNAAN DANA DEKONSENTRASI OPERASIONAL
PENDAMPING PKH KECAMATAN TANJUNGBUMI KABUPATEN BANGKALAN
CATUR WULAN I (JANUARI s/d MARET) TAHUN 2019

NAMA
NO TGL URAIAN BIAYA
BARANG
1 02 April 2019 Pembelian snack dalam 300 biji snack
rangka Pertemuan @ Rp 500 Rp 150.000
Kelompok Desa
Tanjungbumi Air mineral
Tanjungbumi 1 dus Rp 15.000

Ballpoint Rp 5.000

2 02 Mei 2019 Pembelian snack dalam 300 biji snack

rangka Pertemuan @ Rp 500 Rp 150.000
Kelompok Desa
Tanjungbumi Air mineral
Tanjungbumi 1 dus Rp 15.000

3 12 Juni 2019 Pembelian snack dalam

rangka Pertemuan 300 biji snack
Kelompok Desa @ Rp 500 Rp 150.000
Tanjungbumi
Tanjungbumi Air mineral
1 dus Rp 15.000
Total Rp 500.000

Bangkalan, 28 Juni 2019

Mengetahui, PPKH KECAMATAN TANJUNGBUMI
Ketua UPPKH Kab/Kota Pendamping PKH

Dra.TITIN MARTINI ARIF RAHMAN HAKIM

NIP.1966122301992022001
 PPKH KECAMATAN TANJUNGBUMI
Sekretariat : Jl. Raya Tanjungbumi Kecamatan Tanjungbumi
KABUPATEN BANGKALAN

Nomor : 01 / PPKH TANJUNGBUMI / VI / 2019

Sifat : Penting / Segera
Lampiran :-
Perihal : Undangan Pertemuan Kelompok

Kepada
Yth. KPM Dusun Tajung Tanjungbumi
di
TEMPAT

Dengan ini mengharap kehadiran Ibu nanti pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 12 Juni 2019
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Rumah Ketua Kelompok Dusun Tajung Tanjungbumi

Demikian atas perhatian dan kehadirannya, kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, PPKH KECAMATAN TANJUNGBUMI

Kepala Desa Tanjungbumi Pendamping PKH

MOH. RUSLAN ARIF RAHMAN HAKIM

 DAFTAR HADIR
PERTEMUAN KELOMPOK DESA TANJUNGBUMI
TAHUN 2019

TANDA
NO NO. PKH NAMA PENGURUS DUSUN DESA
TANGAN

1 352616000500001 SANIYAH DUSUN TAJUNG TANJUNGBUMI 1

2 352616000500002 SAHIDAH DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 2
3 352616000500003 KUTSIYAH DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 3
4 352616000500004 MANITI DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 4
5 352616000500005 MISRA DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 5
6 352616000500006 SEMUNA DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 6
7 352616000500007 SUTIYAH DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 7
8 352616000500008 SUPAH DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 8
9 352616000500009 ATIMAH DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 9
10 352616000500010 HABIBEH DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 10
11 352616000500011 SUTIYA DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 11
12 352616000500012 UMMA DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 12
13 352616000500013 NURHASANAH DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 13
14 352616000500014 MASHUDAH DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 14
15 352616000500015 SANIYEH DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 15
16 352616000500017 ASANI DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 16
17 352616000500018 RIPALI DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 17
18 352616000500019 MISRATI DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 18
19 352616000500020 KOYYIMAH DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 19
20 352616000500021 MARJATI DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 20
21 352616000500022 NAWIYAH DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 21
22 352616000500023 SULAIMAH DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 22
23 352616000500024 NAWARI DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 23
24 352616000500025 SARI DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 24
25 352616000500026 HOSNA DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 25
26 352616000500027 PUYA DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 26
27 352616000500028 HALIMA DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 27
28 352616000500029 HOTIJA DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 28
29 352616000500030 RUMSIYAH DUSUN TAJUNG TANJUNGBUM 29
30 352616000500031 ASIYAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 30
31 352616000500032 NAWARDI DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 31
32 352616000500033 JUMAATI DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 32
33 352616000500034 ROFIKA DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 33
34 352616000500035 MISNATI DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 34
35 352616000500036 SITI ASIPAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 35
36 352616000500037 BAHRIYEH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 36
37 352616000500038 PUNARTI DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 37
38 352616000500039 NORMAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 38
39 352616000500040 RAHODAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 39
40 352616000500041 MUNYAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 40
41 352616000500042 MANISA DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 41
42 352616000500043 TIWARAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 42
 TANDA
NO NO. PKH NAMA PENGURUS DUSUN DESA
TANGAN

43 352616000500044 SUMA DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 43

44 352616000500045 ROHATI DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 44
45 352616000500046 SEINIYAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 45
46 352616000500047 PATMAWATI DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 46
47 352616000500048 HASISEH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 47
48 352616000500049 MURIYAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 48
49 352616000500050 B MAHLAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 49
50 352616000500051 NITI DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 50
51 352616000500052 SISEH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 51
52 352616000500053 RUMAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 52
53 352616000500054 SATIYAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 53
54 352616000500055 RUSMIYATI DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 54
55 352616000500056 SURAHMA DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 55
56 352616000500057 SOFIA DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 56
57 352616000500058 PUSINTI DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 57
58 352616000500059 STIMA DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 58
59 352616000500061 NURIYAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 59
SURAJI DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM
60 352616000500062
BODIANSYAH 60
61 352616000500063 RIWATI DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 61
62 352616000500064 SUBEIDAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 62
63 352616000500065 SARIA DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 63
64 352616000500066 SUTIHA DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 64
65 352616000500067 UNSILAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 65
66 352616000500068 NAIMAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 66
67 352616000500069 KANI DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 67
68 352616000500070 SITI SALIMAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 68
69 352616000500071 SARMINA DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 69
70 352616000500072 PATIMA DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 70
71 352616000500073 SRINTEN DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 71
72 352616000500074 SUTIRAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 72
73 352616000500075 ATIYAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 73
74 352616000500076 PUSIRAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 74
75 352616000500077 NAIRIYAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 75
76 352616000500078 HJ NUR HANANAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 76
77 352616000500079 KARTINI DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 77
78 352616000500080 SUHLI DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 78
79 352616000500081 SUNNAH DUSUN JATREBUNG TANJUNGBUM 79
80 352616000500082 MISJANTEN DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 80
81 352616000500083 MASNIYAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 81
82 352616000500084 TOYYIBAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 82
83 352616000500085 SADIYA DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 83
84 352616000500086 ROSMAYANTI DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 84
85 352616016005537 SUMAYYAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 85
86 352616016005542 MAIDEH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 86
87 352616016005543 NUR HASANAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 87
 TANDA
NO NO. PKH NAMA PENGURUS DUSUN DESA
TANGAN

88 352616016005544 SAMINA DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 88

89 352616016006113 HUSNIYAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 89
90 352616016006117 KUTSIYAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 90
91 352616016006118 MOLIYAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 91
92 352616016006120 HOTIMAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 92
93 352616016006121 SAFIAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 93
94 352616016006122 MOFLIHAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 94
95 352616016006123 SLAMA DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 95
96 352616016006124 SNIMA DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 96
97 352616016006930 SUMAYYAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 97
98 352616016007526 KAMILA DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 98
99 352616016007527 SITI HOTIJEH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 99
100 352616016007641 HJ AMINA DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 100
101 352616016007642 SINTI DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 101
102 352616016007644 MANIDEH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 102
103 352616016007645 RASIDEH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 103
104 352616016007646 ROHENAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 104
105 352616016007647 WASILAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 105
106 352616016007733 HOSRIYAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 106
107 352616016007734 RUMLAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 107
108 352616016007735 JUNAIDAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 108
109 352616016007736 SATTUNA DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 109
110 352616016007738 NUR AZIZAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 110
111 352616016007739 SAMIYEH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 111
112 352616016007741 SALMA DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 112
113 352616016007742 HOTIJEH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 113
114 352616016007743 MUNIRAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 114
115 352616016007826 MAWEDDEH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 115
116 352616016007827 SIRAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 116
117 352616016007828 RUMSIYAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 117
118 352616016007829 RUSMIATI DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 118
119 352616016007831 SITI RAHMAWATI DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 119
120 352616016007832 MUSRIAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 120
121 352616016007834 HJ JUMIATI DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 121
122 352616016008073 RINI DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 122
123 352616016008074 SA DIYAH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 123
124 352616016008075 FUYATI DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 124
125 352616016008139 MISNA DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 125
126 352616016008141 DUHRIYEH DUSUN MONGGUH TANJUNGBUM 126
127 352616016008142 ATUN DUSUN PADANGDANG TANJUNGBUM 127
128 352616016008220 HJ NASIYAH DUSUN PADANGDANG TANJUNGBUM 128
129 352616016008221 HOTIJAH DUSUN PADANGDANG TANJUNGBUM 129
130 352616016008222 AZIZAH DUSUN PADANGDANG TANJUNGBUM 130
131 352616016008697 ATMINA DUSUN PADANGDANG TANJUNGBUM 131
132 352616016008698 SRI REJEKI DUSUN PADANGDANG TANJUNGBUM 132
 TANDA
NO NO. PKH NAMA PENGURUS DUSUN DESA
TANGAN

133 352616016008699 SANI ATUN DUSUN PADANGDANG TANJUNGBUM 133

134 352616016008700 MISNARI DUSUN PADANGDANG TANJUNGBUM 134
135 352616016008701 HOTIJA DUSUN PADANGDANG TANJUNGBUM 135
136 352616016008865 HADDUD DUSUN PADANGDANG TANJUNGBUM 136
137 352616016008867 HALIMA DUSUN PADANGDANG TANJUNGBUM 137
138 352616016008868 SURI A DUSUN PADANGDANG TANJUNGBUM 138
139 352616016008870 SUNA IRAH DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 139
140 352616016009259 SURYADIK DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 140
141 352616016009260 NAIMAH DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 141
142 352616016009261 SULIMAH DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 142
143 352616016009262 SRI ASTUTIK DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 143
144 352616016009263 MAISEH DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 144
145 352616016009264 HOMZAH DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 145
146 352616016009265 SUMARTI DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 146
147 352616016009490 SISEH DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 147
148 352616016009491 NUR SARI DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 148
149 352616016009536 RODIATI DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 149
150 352616016009538 SATIMA DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 150
151 352616016009661 MATHORI DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 151
152 352616016009663 KHODIJAH DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 152
153 352616016009664 MASKUR DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 153
154 352616016009665 MINATUN DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 154
155 352616016009668 SA IMA DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 155
156 352616016009669 RAUDAOH HJ DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 156
157 352616016009670 HOSNIYEH DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 157
158 352616016009788 ATIMA DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 158
159 352616016009791 SUMRIYEH DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 159
160 352616016009793 MISRINA DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 160
161 352616016009857 SOFIYEH DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 161
162 352616016010598 SUMAIRAH DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 162
163 352616016010600 ISTITOAH DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 163
164 352616016010601 PUNATI DUSUN BEJIK TANJUNGBUM 164

Mengetahui, PPKH KECAMATAN TANJUNGBUMI

Kepala Desa Tanjungbumi Pendamping PKH

MOH. RUSLAN ARIF RAHMAN HAKIM

 PPKH KECAMATAN TANJUNGBUMI
Sekretariat : Jl. Raya Tanjungbumi Kecamatan Tanjungbumi
KABUPATEN BANGKALAN

Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten : Bangkalan
Kecamatan / Desa : Tanjungbumi / Tanjungbumi
Nama Pendamping : Arif Rahman Hakim
Tanggal : 12 Juni 2019
Jam : 08:30 WIB

HASIL PERTEMUAN KPM

1. Orang tua merupakan panutan bagi anak

2. Pentingnya kerja sama kedua orang tua dalam mengasuh anak
3. Orang tua yang baik penuh kasih saying dan tidak melakukan kekerasan
4. Melibatkan ayah dalam pengasuhan sehari-hari
5. Menghindari konflik dihadapan anak
6. Orang tua yang baik mempunyai konsep diri yang positif

Bangkalan, 28 Juni 2019

PPKH KECAMATAN TANJUNGBUMI
Pendamping PKH

ARIF RAHMAN HAKIM