SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :

1. Nama Suami :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :

2. Nama Istri :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Pekrjaan :
No KTP :
Selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA).

3. Nama Suami :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
4. Nama Istri :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :
Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA).

Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan rumah kami :

Alamat :
Kecamatan :
Kelurahan :
Yang disertai penyerahan sertifikat rumah hak dan tanggung jawabnya kepada PIHAK KEDUA, yang selanjutnya
agar dapat ditempati dengan sebaik-baiknya oleh PIHAK KEDUA.
Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya paksaan dari
pihak siapa pun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di (tempat), (tanggal, bulan, tahun)

 PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Matarai Rp.6.000

1. (...........................) 1. (...........................)

2. (...........................) 2. (...........................)

Saksi-saksi :

1. (...........................)

2. (...........................)