SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing dari pihak.

I.
Nama : Warsito Bambang

Umur : 43

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Jalan Kamboja 10 No. 99 kelurahan Mulyoasri kec.

Sidosari, Lampung Timur.

Dalam hal ini disebut Pihak I meminta cerai pihak II

Nama : Sri Hastuti

Umur : 40

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Jalan Mawar No. 44 kelurahan Mulyoasri kec. Sidosari,

Lampung timur

Dalam hal ini disebut Pihak II memberi cerai.

Pada hari ini Selasa tanggal 03 November 2015 kami menyatakan yang sebenar-
benarnya, di hadapan para saksi-saksi bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam
hidup berumah tangga, atas dasar keinginan kami berdua tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani.

Sukadana, 03 November 2015

TTD
(……………………………)
Pihak I (meminta talak/cerai)

(…………………………..)
Pihak II (memberi talak/cerai)

(……………………………….)
Saksi 1

(….……………………………)
Saksi 2

Materai Rp. 6.000,-

*******

Contoh 2 :
 SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Bin :
Tempat / Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya yang bernama
tersebut di atas pada hari Rabu, 31 Oktober 2015 , Telah menjatuhkan Talak dua (2)
atas istri saya:

Nama :
Bin :
Tempat / Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Kesepakatan cerai ini menjadi keputusan bersama sebagai alternatif atas persoalan
sebagai penyelesaian atas segala sesuatu yang terjadi di dalam rumah tangga kami
yang menjadi sebab bahwa tidak dapat dipertahankan lagi. Perceraian ini kami
sepakati secara sadar dan atas kami bersama tanpa ada intimidasi atau interfensi dari
siapapun, dan di kemudian hari tidak ada tuntutan dalam bentuk apapun dari kedua
belah pihak. Dan dengan ini resmilah kami bercerai.

Demikian Surat Peryataan cerai ini kami buat dengan sesungguhnya di atas kertas
bermaterai agar dapat di pertanggung jawabkan dan berkekuatan hukum.

Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dari pihak
keluarga saya atau terdapat permasalahan dalam proses perceraian yang tidak sesuai
prosedur, Saya berjani tidak akan memberi tuntutan dan saya akan bertanggung jawab
sepenuhnya tanpa melibatkan siapapun.

Bangkalan, ..................................
(……………………………) (…………………………..)
Pihak I (meminta talak/cerai) Pihak II (memberi talak/cerai)

(……………………………….) (….……………………………)
Saksi 1 Saksi 2
(……………………………)
Pihak I (meminta talak/cerai)

(…………………………..)
Pihak II (memberi talak/cerai)

(……………………………….)
Saksi 1

(….……………………………)
Saksi 2

Materai Rp. 6.000,-

*******

Contoh di atas merupakan bentuk dari surat peryataan cerai. Penjelasan di atas tentu
hanya sebatas agar kita mengeti tentang prosedural administrasi warga negara. Bukan
perceraian yang sesungguhnya yang diharapkan. Semoga bermanfaat dan selamat
belajar!

Sumber :

http://mobelos.blogspot.co.id/2015/03/contoh-surat-pernyataan-cerai.html?m=1