BERITA ACARA PENGECEKAN LOKASI DAN PENGUKURAN TANAH

Pada hari ini Senin tanggal Empat belas bulan Sepuluh tahun Dua Ribu lima Belas, telah dilakukan
pengecekan dan pengukuran tanah / kebun garapan milik Bpk/Sdr/I, Fitrianis dengan surat dasar, surat
keterangan penyerahan tanah. No Reg :
/SKPT.HB/2015 Tanggal.
2015 Yang terletak di
RT.02/RW.06 Dusun Sumberjo Desa Harapan Baru.
Hasil pengecekan dan pengukuran tanah dapat disampaikan informasi dan data sbb:
1. Tanah / kebun milik Bpk/Sdr/I FITRIANIS benar tidak tumpang tindih pihak manapun juga.
2. Tanah / kebun milik Bpk/Sdr/I FITRIANIS telah diusahakan dan ditanami/kelapa sawit sejak
tahun 2000.
3. Tanah / kebun milik Bpk/Sdr/I FITRIANIS berada di luar kawasan PT.CPI maupun
konsensi/hokum lainnya dan atau tidak dibenarkan untuk digarap/ dikuasai oleh masyarakat.
4. Tanah / kebun milik Bpk/Sdr/I FITRIANIS panjang 37/35 M, lebar 12/12 M
Berbatas dengan :
Sebelah utara dengan tanah :
Sebelah timur dengan tanah :
M
Sebelah selatan dengan tanah :
M
Sebelah barat dengan tanah :
M

JALAN SIDOREJO
SABDA IRAWAN

Ukuran
Ukuran

12

M
35

NASIB MUJIONO

Ukuran

12

ROHMAD

Ukuran

37

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Duri, 14 Oktober 2015
PETUGAS PENGECEKAN LOKASI DAN PENGUKURAN TANAH

Ketua RW.06 Desa Harapan Baru

Ketua RT.02 Desa Harapan Baru

PAI N O

TUMIRAN

PETUGAS DESA HARAPAN BARU

1. ANTON.L
2.
3. SRIYANTO

: KAUR PEM
: STAF DESA
: KADUS

(
(
(

)
)
)

SAKSI SEMPADAN
1. JALAN SIDOREJO : (..)
2. SABDA IRAWAN
: (..)

3. NASIB MUJIONO
4. ROHMAD

KEPALA DESA HARAPAN BARU

TAR M I N

: ()
: ()

SURAT KETERANGAN PENYERAHAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
: ROHMAD
Umur
: 62 Tahun
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Jl.Sukojadi RT.15/05 Desa Harapan Baru
(Disebut pihak pertama )
Nama
: FITRIANIS
Umur
: 30 Tahun
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
Alamat
: Jl.P Hidayat RT.03/05 Desa/Kel. Kota Baru, Kec.Pekan Baru Kota.
(Disebut pihak Kedua)
Bahwa benar nama tersebut di atas mempunyai sebidang tanah yang terletak di Jl.Sidorejo
RT.02/RW.06 Desa Harapan Baru Kecamatan Mandau Kabupaten Bengkalis, adapun tanah tersebut
berukuran : 37/ 35 M x 12/12 M = 432 M.
Berbatasan sebagai berikut :
Sebelah utara dengan tanah :
Sebelah timur dengan tanah :
M
Sebelah selatan dengan tanah :
M
Sebelah barat dengan tanah :
M

JALAN SIDOREJO
SABDA IRAWAN

Ukuran
Ukuran

12

M
35

NASIB MUJIONO

Ukuran

12

ROHMAD

Ukuran

37

Adapun tanah tersebut benar telah diserahkan oleh pihak pertama ( ROHMAD) kepada pihak
kedua (FITRIANIS) yang di perdapat dari Sdr ASPIYAN pada tahun 1998 yang lalu hingga sekarang
menurut keterangan saksi sempadan bahwa tanah tersebut diatas tidak terkandung hak milik orang lain.
Demikian surat keterangan penyerahan tanah ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
pernyataan keterangan ini tidak benar /palsu, maka kami bersedia dituntut berdasarkan undang-undang
yang berlaku.
Duri, 14 Oktober 2015
Pihak Kedua
Pihak Pertama

FITRIANIS
SAKSI-SAKSI :
1. JALAN SIDOREJO : (.....)
2. SABDA IRAWAN

TUMIRAN
:
:

3. NASIB MUJIONO

: (.)
4. ROHMAD
DIKETAHUI OLEH :

Ketua RT.02 Desa Harapan Baru

Reg. No
Tanggal

ROHMAD

/SKPT.HB/2015
2015

: (..)
: (..)

Ketua RW.06 Desa Harapan Baru

PAI N O
KEPALA DESA HARAPAN BARU

TAR M I N

SURAT KETERANGAN SAKSI SEMPADAN TANAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: JALAN SIDOREJO
Umur
:Kewarganegaraan
:Pekerjaan
:Alamat
:( Sempadan Tanah Sebelah Utara)
Nama
: SABDA IRAWAN
Umur
: 34 Tahun
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Jl.Sukojadi RT.16/05 Desa Harapan Baru
( Sempadan Tanah Sebelah Timur )
Nama
: NASIB MUJIONO
Umur
: 47 Tahun
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Jl.Sukojadi RT.15/05 Desa Harapan Baru
( Sempadan Tanah Sebelah Selatan )
Nama
: ROHMAD
Umur
: 62 Tahun
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Jl.Sukojadi RT.15/05 Desa Harapan Baru
( Sempadan Tanah Sebelah Barat )
Menerangkan bahwa :
Nama
: ROHMAD
Umur
: 62 Tahun
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Jl.Sukojadi RT.15/05 Desa Harapan Baru
Benar mempunyai sebidang tanah yang berukuran 37/35 x 12/12 Meter dengan luas 432 M yang
terletak di daerah RT.02 RW.06 Desa Harapan Baru Kecamatan Mandau Kabupaten Bengkalis,
diperoleh pada tahun 1998 dari Sdr. ASPIYAN dan kami ketahui benar tanah tersebut tidak tumpang
tindih dan tidak pernah di jual ataupun sebagai agunan dengan pihak siapapun juga. Untuk menguatkan
keterangan ini masing-masing kami menurunkan tanda tangan di bawah ini.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
YANG MENERANGKAN
SAKSI-SAKSI SEMPADAN
1. JALAN SIDOREJO : (.....)

3. NASIB MUJIONO

: (..)

2. SABDA IRAWAN

4. ROHMAD

: (..)

: (.)

Ketua RT.02 Desa Harapan Baru

Ketua RW.06 Desa Harapan Baru

TUMIRAN

PAI N O
Diketahui :
KEPALA DESA HARAPAN BARU

TAR M I N
SURAT PERNYATAAN

GAMBAR KASAR