SURAT PERMOHONAN PERNYATAAN AHLI WARIS

Kepada :
Yth. Bapak Lurah Balekambang
Di Tempat

Perihal : Permohonan Pembuatan Surat Pernyataan Ahli Waris

Lampiran : -

Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan pembuatan surat pernyataan
Ahli Waris dari keluarga PITOYO almarhum untuk pengurusan Surat Pernyataan Ahli Waris.

Berkenaan dengan hal tersebut atas dan sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami
sertakan bukti sebagai berikut :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy KK
3. Foto copy Surat Keterangari Akta kematian
4. Foto copy Surat Keterangan Akta kelahiran
5. Foto copy Surat Nikah yang telah di sahkan oleh KUA

Demikian Surat Permohonan Pembuatan Surat Pernyataan Ahli Waris, Atas kerja samanya
kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 24 Mei 2017

Pemohon,

Prihati Rossa Murti (istri)

 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya adalah Bahwa,

Nama : Nesia Rossa Murti

Tempat Lahir : Jakarta
Tanggal Lahir : 25 April 1982
Alamat : Jl. Gardu Gg. Lanang no 40 Rt007/003, Condet Balekambang.
Kramatjati Jakarta Timur

Para ahli waris dari Bapak PITOYO, Almarhum meninggal dunia pada hari Jumat, 19 Mei 2017 pukul
09.37 WIB di RS. Premier Jatinegara. Yang sewaktu hidupnya bertempat tinggal di Jl. Gardu Gg.
Lanang no 40 RT007/003, Condet Balekambang. Kramatjati Jakarta Timur
Selama hidupnya Bapak PITOYO menikah dengan perempuan bernama PRIHATI TUTI ROSSA
MURTI, dan hasil pernikahan tersebut melahirkan 3 (Tiga) orang anak, dengan ahli wans sebagai
berikut:

1. Nama : Reffa Mahendra

Tempat Lahir : Jakarta
Tanggal Lahir : 20 Oktober 1980
Alamat : Jl. Gardu Gg. Lanang no 40 Rt007/003, Condet Balekambang.
Kramatjati Jakarta Timur

2. Nama : Nesia Rossa Murti

Tempat Lahir : Jakarta
Tanggal Lahir : 25 April 1982
Alamat : Jl. Gardu Gg. Lanang no 40 Rt007/003, Condet Balekambang.
Kramatjati Jakarta Timur

3. Nama : Andrei Sono Pradipta

Tempat Lahir : Banjarmasin
Tanggal Lahir : 22 Januari 1988
Alamat : Jl. Condet Baru RT003/003 No 33F Condet Batuampar. Kramat jati
Jakarta Timur

Demikian Surat pemyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya di hadapan 2 (dua) orang
saksi dan apabila kemudian hari terjadi sesuatu, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya serta
membebaskan dan segala tuntutan baik secara Perdata maupun Pidana terhadap Aparat Pemerintah
Kecamatan Belawa.

Jakarta, 24 Mei 2017

Para Ahil Waris :

Anak Pertama, Anak Kedua,

Reffa Mahendra Nesia Rossa Murti

Anak Ketiga,

Andrei Sono Pradipta

Saksi-Saksi :

Saksi Pertama, Saksi Kedua,

Mengetahui:

Ketua RT007 Ketua RW 003