SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan dibawah ini, para ahli waris Almarhumah AMINAH menyatakan dengan sebenarnya
dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhumah AMINAH bertempat tinggal terakhir di Jl. Warga I No.63 Rt 009/03,
Kelurahan Pejaten Barat, Kecamatan Pasar Minggu, Jakarta Selatan pada tanggal 16 Agustus 1997 telah meninggal dunia di
Jakarta sesuai Kutipan Akta Kematian Nomor 3174-KM-11112021-0034 tanggal 11 November 2021. Berdasarkan
pengakuan dan pernyataan para ahli waris, semasa hidupnya Almarhumah AMINAH menikah dengan Almarhum SECHUN
yang telah meninggal terlebih dahulu di Jakarta tanggal 2 Januari 2022 berdasarkan Kutipan Akta Kematian Nomor 3174-
KM-16112021-0094 tanggal 2 Januari 2022 Keduanya melangsungkan pernikahan pada tanggal 12 Juni 1960 sesuai Kutipan
Akta Nikah nomor 1072/51/VIII/2022 tanggal 11 Agustus 2022 di KUA Kecamatan Pasar Minggu dan dari perkawinannya
dikaruniai 3 (tiga) orang anak, yaitu:
1. Nama : Almarhum IR. AHMAD KHAERUDIN
Meninggal di Jakarta pada tanggal 25 Juli 2021 sesuai dengan Akta Kematian Nomor 3174-KM-10082021-0137 tanggal
10 Agustus 2021 menikah dua kali dengan istri pertamanya yang bernama Nurhasanah dan dari pernikahannya
menghasilkan 3 (tiga) orang anak, yaitu :
1.1 Nama : RAFIQA SAFITRI
Tempat / Tgl. Lahir : Jakarta, 21 Mei 1990
NIK : 3174046105900001
Alamat : PTB. D. SAWIT BLK Q II/I RT.016 RW 08, Kelurahan Pejaten Barat, Kecamatan Pasar Minggu,
Jakarta Selatan
1.2 Nama : HAFIZH AL FIKRI
Tempat / Tgl. Lahir : Jakarta, 27 Desember 1991
NIK : 3174042712910007
Alamat : Jl. Warga I No.62 RT.009 RW 03, Kelurahan Pejaten Barat, Kecamatan Pasar Minggu, Jakarta
Selatan
Pernikahan kedua Almarhum IR. AHMAD KHAERUDIN dengan Eka Lusiana dan dari pernikahannya menghasilkan 3
(tiga) orang anak yaitu :
1.1 Nama : AHMAD FAIZ KHAERUDIN
Tempat / Tgl. Lahir : Jakarta, 9 Agustus 2012
NIK : 317404908121011
Alamat : Jl. Warga I No.63 RT.009 RW 03, Kelurahan Pejaten Barat, Kecamatan Pasar Minggu, Jakarta
Selatan
1.2 Nama : AHMAD FADHLAN KHAERUDIN
Tempat / Tgl. Lahir : Jakarta, 8 November 2018
NIK : 3174040811180002
Alamat : Jl. Warga I No.63 RT.009 RW 03, Kelurahan Pejaten Barat, Kecamatan Pasar Minggu, Jakarta
Selatan

Demikian kami, 4 (empat) orang anak kandung tersebut sebagaimana tercantum diatas adalah ahli waris dari
Almarhumah FATIMAH ABDULLAH.
Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata masih ada ahli waris
lainnya selain nama tersebut diatas dan mempunyai bukti-bukti yang dianggap sah secara hukum, serta apabila terjadi
gugatan / tuntutan hukum yang diakibatkan oleh Surat Pernyataan ini, maka kami para ahli waris yang menandatangani
Surat Pernyataan ini bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia menerima resiko hukum yang ditimbulkan olehnya
sesuai dengan hukum dan perundangan yang berlaku tanpa melibatkan RT, RW, serta aparat Kelurahan dan Kecamatan.
Surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 21 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan Ahli Waris

1. LATIFAH 1.……….materai 10.000….…

2. MAHYUDDIN
2……………………………………..
3. ACHMAD FAISAL 3……………………………………..

4. NURLAILAH 4……………………………………..
Saksi Pertama: Saksi Kedua:
Nama : MANZILAH Nama : MUSYAROFAH
NIK : 3174045507720012 NIK : 3175015204820011
TTD : TTD :

Mengetahui,
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

KETUA RW ____ KETUA RT ____/RW ____

(___________________________) (___________________________)

Telah dicatat dalam Buku Register Atas permohonan Ahli Waris

Kecamatan Pasar Minggu Telah dicatat dalam Buku Register
Nomor : Kelurahan Pejaten Barat
Tanggal : Nomor :
Tanggal :

CAMAT KECAMATAN PASAR MINGGU LURAH KELURAHAN PEJATEN BARAT

NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LATIFAH
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 18 Desember 1973
No. KTP : 3174045812730003
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Amil II No.9 Rt 005/04, Kelurahan Pejaten Barat, Kecamatan Pasar Minggu

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa:

Bahwa benar Ibu saya yang bernama Almarhumah FATIMAH ABDULLAH semasa hidupnya menikah 1 (satu) kali
sampai dengan akhir hayatnya dengan 1 (satu) laki-laki/suaminya Almarhum M. ZAINI pada sesuai Kutipan Akta
Nikah nomor 12/DN/X/1994 tanggal 5 Maret 1973 di KUA Kecamatan Pasar Minggu dan dari perkawinannya
dikaruniai 4 (empat) orang anak, yaitu:
1.1 LATIFAH (lahir di Jakarta, Tanggal 18 Desember 1973)
1.2 MAHYUDDIN (lahir di Jakarta, Tanggal 2 Maret 1975)
1.3 ACHMAD FAISAL (lahir di Jakarta, Tanggal 3 Februari 1977)
1.4 NURLAILAH (lahir di Jakarta, 22 Desember 1978)

Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terjadi gugatan /
tuntutan hukum yang diakibatkan oleh Surat Pernyataan ini, maka kami yang menandatangani Surat
Pernyataan ini bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima resiko hukum yang ditimbulkan
olehnya sesuai dengan hukum dan perundangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak RT, pihak RW, Kelurahan,
dan Kecamatan.

Dibenarkan dan dikuatkan oleh Anak Kandung yang masih hidup:

Jakarta, 21 Juli 2022

1. MAHYUDDIN 1. …………………… Yang Membuat Pernyataan
2. ACHMAD FAISAL 2………………………
3. NURLAILAH 3………………………. …materai 10.000….

LATIFAH

Saksi Pertama: Saksi Kedua:

Nama : MANZILAH Nama : MUSYAROFAH
NIK : 3174045507720012 NIK : 3175015204820011
TTD : TTD :

Mengetahui,
Ketua RT ……/RW…… Ketua RW ……

__________________________ __________________________