KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto No. 85 Semarang , 50511

PRO JUSTITIA MODEL B

LAPORAN - POLISI
Nomor : LP / B / / VI / 2021 / JATENG / RES SMG
YANG MELAPORKAN :
Nama: ......., Perempuan, Kab. Semarang, 13 September 1985, umur: 26 Th, Agama: Kristen, Pekerjaan: Ibu
Rumah Tangga, Kebangsaan: Indonesia, Alamat: Ds. Jatijajar, Kec. Bergas, Semarang.
PERISTIWA YANG TERJADI
1. Waktu kejadian : Diketahui pada hari ........, tanggal ....... 2021 pukul ........ Wib.
2. Tempat kejadian : .
3. Apa yang terjadi : .
4. Siapa a. Korban : .
b. Terlapor : MULYATI, Pr, + 18 Th, Islam, Pembantu rumah tangga, Alamat: Brebes.
5. Bagaimana terjadi : Terlapor membawa pergi anak korban tanpa sepengetahuan dan seijin korban.
6. Dilaporkan : Pada hari Jum’at, tanggal 23 Desember 2011 pukul 13.00 Wib.
Tindak Pidana: NAMA – NAMA SAKSI
PENCULIKAN 1. AGUS BUDI RAHARJO (suami korban), Lk, + 32 th, Kristen, Swasta,
Pasal 328 KUHP Alamat: Ds. Jatijajar, Kec. Bergas, Semarang.
2. ANDIKA (nama panggilan), Lk, + 23 Th, Kristen, Swasta, Alamat: Dsn.
Ngimbun, Kel. Karangjati, Kec. Bergas, Semarang.
BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT KEJADIAN:
-------- Bahwa pada hari........ Sampai saat laporan ini dibuat, terlapor beserta
kedua anak pelapor belum ditemukan. Karena merasa dirugikan, pelapor
selanjutnya melapor ke Polres Semarang guna pengusutan lebih lanjut ---------------

------Pelapor / Pengadu membenarkan semua keterangannya, kemudian untuk menguatkan, pelapor

membubuhkan tanda tangan dibawah ini :------------------------------------------------------------------------------------------
(Pelapor)

(SUCI YULIANTI)
TINDAKAN POLRI:
1. Menerima laporan, mendatangi TKP dan olah TKP serta membuat Laporan Polisi
2. Melaporkan Kepada Pimpinan.
-----Demikian laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan ditanda tangani di---------------
Mengetahui Semarang, ….Juni 2021
An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SEMARANG Yang membuat Laporan
KANIT SPKT

Lemdiklat Akpol/Ft.Sabhara/Juni /Dr. Tri Widada,SH,M.Pd/Tahun2021 1

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto No. 85 Semarang , 50511

SURAT TANDA TERIMA LAPORAN POLISI

Nomor : STTLP / ..... / VI / 2011 / JATENG / RES SMG

----Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa hari ini ......, tanggal .... Juni 2021 pukul …wib telah
datang di Polres Semarang seorang Perempuan yang mengaku bernama :-----------------------------

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah melaporkan terjadi peristiwa / perkara :

........................
Pasal ........ KUHP

1. Tempat Kejadian : .

2. Waktu Kejadian : .

3. Korban : .

4. Dilakukan oleh : .

5. Kerugian : .

Sesuai dengan Laporan / Pengaduan Nomor :LP / B / / VI / 2021 / JATENG / RES SMG, pada hari....,
tanggal ..... Juni 2021 pukul ........ Wib.

-----Demikian Surat Tanda Terima Laporan Polisi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ungaran, ....... Juni 2021

An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SEMARANG
Pelapor KANIT SPKT

(.............................)

Lemdiklat Akpol/Ft.Sabhara/Juni /Dr. Tri Widada,SH,M.Pd/Tahun2021 2

Lemdiklat Akpol/Ft.Sabhara/Juni /Dr. Tri Widada,SH,M.Pd/Tahun2021 3