KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
Jl.Jogja-Solo Km. 14, Kalasan, Sleman 55571 Yogyakarta, Juli 2019

Nomor : R/ /VII/KES.1.5/2019/Rumkit Bhy

Klasifikasi : RAHASIA
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengiriman Hasil VER
a.n. NOVIATI HADIANA, SE Kepada

Yth. KAPOLDA DIY

di

Yogyakarta
u.p. Kabid Propam.

1. Rujukan surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

B/2335/VII/KEP/2019/Propam tertanggal 29 Juli 2019 tentang permintaan Visum Et
Repertum a.n. NOVIATI HADIANA, SE.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, disampaikan kepada Ka bahwa Rumkit

Bhayangkara Polda DIY telah melakukan pemeriksaan terhadap terlapor a.n. NOVIATI
HADIANA, SE, Umur 37 Tahun, Jenis Kelamin perempuan, Alamat Jeblok Rt/rw.
003/001, Kel. Kemudo, Kec. Prambanan, kab. Kab. Klaten, Jawa Tengah.

3. Berkaitan dengan butir dua di atas, bersama ini dikirimkan hasil Visum Et Repertum a.n
NOVIATI HADIANA, SE sebagaimana hasil terlampir.

4. Demikian untuk menjadi maklum.

Paraf : KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

1. Konseptor/Kaur Yandokpol : ….. POLDA D.I. YOGYAKARTA

2. Kasubid Yanmeddokpol : …..

3. Kasubbag Renmin : …..

dr. THERESIA LINDAWATI, Sp.F
4. Wakarumkit : ….. KOMISARIS POLISI NRP 76090987
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
Jl. Jogja-Solo Km. 14 Kalasan Sleman. 55571

“PRO JUSTITIA”
Visum et Repertum
Nomor : R/ /VER/VII/2019/Rumkit Bhy

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonersia Daerah Istimewa
Yogyakarta Nomor : B / 2335 / VII / 2019 / Propam tentang permintaan Visum Et Repertum
a.n. Noviati Hadiana, SE yang ditanda tangani oleh SUSWANTO, S.I.K.M.Si Pangkat
Komisaris Besar Polisi NRP 71040404 Jabatan KABID PROPAM, maka dengan ini saya
dokter Stephanie Renni Anindia, Sp.FM sebagai dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara
Polda Daerah Istimewa Yogyakarta menerangkan bahwa pada tanggal delapan bulan Juli
tahun dua ribu sembilan belas, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Polda Daerah
Istimewa Yogyakarta, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan register 03 42 75
yang menurut surat tersebut adalah :---------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
Nama : Erna Indrawat--------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan.-----------------------------------------------------------------------
Tempat tanggal lahir : Yogyakarta, tanggal 28 Oktober 1991-------------------------------------
Agama : Islam.-------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswata-------------------------------------------------------------------------
Warganegara : Indonesia.-------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jeblok, Rt / Rw. 003 / 001, Kel. Kemundo, Kec. Prambanan,
Kab.Klaten Jawa Tengah.----------------------------------------------------

KRONOLOGIS PERISTIWA (PENGAKUAN KORBAN):-------------------------------------------------

Pada hari Senin tanggal dua puluh lima bulan November tahun dua ribu sembilan belas,
sekira pukul lima belas titik dua puluh lima Waktu Indonesia Bagian Barat, korban mengaku
telah ditabrak oleh pelaku. Awal kejadian, korban sedang berbelok kemudian dari samping di
tabrak oleh pelaku----------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN: ------------------------------------------------------------------------------------------
1. Tanda-tanda vital : ------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran: sadar penuh-------------------------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah : seratus dua puluh tujuh per delapan puluh millimeter digital--------
c. Denyut nadi : Sembilan puluh empat kali per menit : ------------------------------------------
d. Pernapasan : delapan belas kali per menit. ------------------------------------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma lima derajat celcius.------------------------------------
/2. Permukaan kulit
2. Permukaan kulit tubuh: ------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Pada kepala kiri, lima senti meter dari garis pertengahan belakang tujuh
senti meter di atas telinga kiri terdapat sebuah luka terbuka tepi tidak rata dasar
jaringan bawah kulit berwarna merah kondisi kotor dengan ukuran panjang dua
senti meter lebar 1 sentimeter dan kedalaman satu senti meter---------------------------
b. Wajah : tidak ada kelainan: -------------------------------------------------------------------------
c. Leher : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------------
d. Bahu : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------------
e. Dada : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------------
f. Perut : Pada perut sisi kiri sepuluh senti meter dari pusat, terdapat sebuah luka
lecet geser, bentuk tidak teratur, dasar jaringan kulit, ukuran panjang tiga
sentimeter lebar satu koma lima sentimeter warna kemerahan.
g. Pinggang tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas : Pada siku kanan, terdapat sebuah luika lecet geser,
bentuk bulat, tepi tidak teratur, dasar jaringan kulit, ukuran panjang satu koma
lima sentimeter lebar satu sentimeter warna kemerahan-------------------------------
2) Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------
3. Bagian tubuh tertentu : ------------------------------------------------------------------------------------
a. Mata : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Alis mata : warna hitam, tidak ada kelainan. ----------------------------------------------
2) Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan. ---------------------------------------------
3) Lubang hidung: tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------
4) Selaput biji mata : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------
5) Pupil mata : bentuk bundar, diameter nol koma tiga sentimeter, kanan dan kiri
sama. ------------------------------------------------------------------------------------------------
6) Pelangi mata : warna cokelat, tidak ada kelainan. ---------------------------------------
b. Hidung : --------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan.----------------------------------------------
3) Lubang hidung : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------
c. Telinga : tidak ada kelainan : -----------------------------------------------------------------------
d. Mulut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------
3) Lidah : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------
4) Langit-langit mulut : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------
5) Rongga mulut : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------
6) Gigi-geligi : tidak ada kelaianna. -------------------------------------------------------------
4. Tulang-tulang: -----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------
b. Tulang leher : tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------------
c. Tulang belakang : tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------
 d. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------

------------------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------------

Pada pemeriksaan seorang wanita, yang mengaku berumur dua puluh delapan tahun ini
didapatkan tanda kekerasan tumpul berupa luka terbuka pada kepala belakang kiri, luka lecet
pada perut kiri dan siku kanan. Perlukaan ini menimbulkan penyakit tetapi tidak menimbulkan
halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau pencarian. ---------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Demikian Visum Et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DOKTER PEMERIKSA

dr. STEPHANIE RENNI ANINDITA

No. STR. 33.2.1.607.3.19.133689

dr.