R / 46 / VER-PPT / VIII / 2012 / Rumkit Bhy TK.

Halaman 1 dari 2 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor :

Lampiran : -

Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum

a/n :

PRO JUSTITIA Jakarta,

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini _____________ dokter di Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R.Said Sukanto,
berdasarkan atas permintaan tertulis dari ____________ (kepolisian) ,dengan suratnya nomor ___________
tertanggal dua puluh tiga Juli dua ribu dua belas mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal dua ____________ pukul ________ Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di
_____________ telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah :-

Nama : ------------------------------------------------------------------------------------------------

Umur : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Warga Negara : .--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : .--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Agama : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Alamat :

/Riwayat Kejadian : ...

RIWAYAT KEJADIAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari Senin tanggal dua puluh tiga juli dua ribu dua belas pukul enam belas titik nol nol waktu
Indonesia bagian barat, bertempat di daerah pemukiman Cibarusa, korban mengaku telah disetubuhi
secara paksa oleh pelaku (tetangga kakak sepupu korban). Awal kejadian korban akan diantar oleh kakak
sepupu korban untuk menerima panggilan kerja. Karena berhalangan, kakak sepupu korban meminta
pelaku untuk mengantarkan korban. Di tengah jalan, motor dihentikan. Pelaku mencium bibir korban dan
meraba-raba tubuh korban. Pelaku melanjutkan perjalanan ke sebuah saung dan di sana pelaku memaksa
korban untuk bersetubuh sebanyak satu kali. Pelaku memasukkan alat kelamin dan jarinya ke dalam alat
kelamin korban. Korban mengaku diancam oleh pelaku dan sempat melakukan perlawanan. Korban dan
pelaku dalam keadaan sadar. Kakak ipar korban segera membawa korban ke polisi dan ke pusat
pelayanan terpadu Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat Satu Raden Said Sukanto. ---------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Keadaan umum tampak baik, kesadaran sadar penuh, emosi stabil dan kooperatif. Tekanan darah seratus dua puluh
per delapan puluh millimeter air raska. Laju nadi delapan puluh enam kali per menit, laju nafas dua puluh empat kali
per menit dan suhu tubuh tiga puluh enam koma lima derajat selsius. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan
perlukaan. Pada pemeriksaan alat kelamin didapatkan robekan selaput dara arah jam satu, jam tujuh dan jam
sembilan sampai dasar, berwarna kemerahan. Didapatkan luka lecet di bibir kemaluan besar pada arah jam enam.
Pada pemeriksaan bilasan vagina tidak ditemukan spermatozoa --------------------------------------------------------

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan yang menurut keterengan berusia delapan
belas tahun. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Pada pemeriksaan alat
kelamin ditemukan robekan baru selaput dara arah jam satu, tujuh dan sebelas sampai dasar, juga luka
lecet pada bibir kemaluan besar arah jam enam. Perlukaan ini disebabkan oleh kekerasan tumpul.. Pada
pemeriksaan bilas vagina tidak ditemukan adanya spermatozoa.------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------------------------------------

Dokter tersebut di atas,