360/ VER / X / 2019/ Res.

JT
Fildzah Fitriyani
Halaman 1 dari 2 halaman
FK Yarsi

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : 360 / VER /X/ 2019/ Res.JT

Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n SUN

PROJUSTITIA

Jakarta, 17 Oktober 2019

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Fildzah, dokter muda di Rumah Sakit Bhayangkara
Tk.I R. Said Sukanto, atas permintaan tertulis dari kepala kepolisian Resort Metro Jakarta Timur
tertanggal enam belas bulan Oktober tahun dua ribu sembilan belas mengenai permintaan visum
tersebut diatas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tujuh belas Oktober dua ribu
sembilan belas pukul nol nol titik tiga puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di ruang Sentra
Pelayanan Visum dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto telah melakukan
pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut
adalah:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : SUN. ------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 36 tahun.-----------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan.-------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.---------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan swasta.-----------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : Indonesia.-----------------------------------------------------------------------
Alamat : Pulo Gebang, Jakarta Timur---------------------------------------------------------

RIWAYAT KEJADIAN :---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari Rabu tanggal enam belas Oktober tahun dua ribu sembilan belas pukul dua puluh dua titik
sepuluh Waktu Indonesia Barat. Korban mengaku diludahi pada bagian wajah, dipukuli pada pelipis
kanan sebanyak dua kali dengan tangan kosong oleh suami korban. Setelah kejadian korban merasa
nyeri pada daerah perlukaan, pandangan mata masih jelas. Pemukulan ini sudah sering terjadi,
pertama kali pada pertengahan tahun dua ribu tujuh belas berupa pemukulan di kepala dengan
menggunakan helm oleh suami korban. Sebelum kejadian, korban cek-cok tentang korban yang lama
keluar untuk dijemput oleh suaminya.----------------------------------------------------
 360/ VER / X / 2019/ Res.JT
Fildzah Fitriyani
Halaman 2 dari 2 halaman
FK Yarsi
HASIL PEMERIKSAAN :--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum baik, kesadaran sadar penuh, emosi normal, kooperatif.
Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa, laju nadi delapan puluh kali
per menit, laju nafas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma tiga derajat selsius.
---------
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pada pelipis kanan tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan
enam sentimeter dibawah batas tumbuh rambut depan terdapat luka memar bentuk tidak beraturan,
berbatas tidak tegas, berwarna kemerahan, bengkak, dan nyeri tekan, dengan ukuran seluas tiga
sentimeter kali dua sentimeter: ------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan berusia tiga puluh enam tahun. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan luka memar di pelipis kanan akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak
menimbulkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan atau pencaharian.------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-
baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------------------------

Dokter tersebut diatas

Fildzah