PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA

JL.Brigjend H.Hasan Basri No.57 Telp. ( 0518) 21118 Kotabaru, Kal-Sel 72117

Kotabaru, 24 Maret 2023

Nomor : 445/45/III/IGD/2023
Perihal : Visum Et Repertum Luka-----------------------------------------------------------------------------------
Lampiran : Hasil pemeriksaan atas korban bernama : SUDARYANTO --------------------------------------
PRO JUSTITIA -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Visum et Repertum
----- Yang bertandatangan di bawah ini, M. ROSYHAN. S, Dokter RSUD Pangeran Jaya Sumitra,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kotabaru dengan nomor
:B/24/III/2023/LANTAS, tertanggal dua puluh empat bulan maret tahun dua ribu dua puluh tiga, pukul
sembilan lewat tiga puluh waktu Indonesia bagian tengah, yang ditanda tangani oleh PS. Kasat lantas
Aditya Hadmanto, S.Tr.k, M.H,INSPEKTUR POLISI SATU NRP 96051253, maka pada tanggal
sebagaimana tersebut diatas, bertempat di Ruang Unit Gawat Darurat RSUD Pangeran Jaya Sumitra
telah melakukan pemeriksaan terhadap Korban :
NAMA : Sudaryanto----------------------------------------------------------------------------------------
TEMPAT/TGL LAHIR : Salatiga, 13 Juni 1964---------------------------------------------------------------------------
SUKU/WARGANEGARA : Indonesia -------------------------------------------------------------------------------------------
JENIS KELAMIN : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------------------------
AGAMA : Kristen -----------------------------------------------------------------------------------------------
PEKERJAAN : Swasta --------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan padat karya Rt.03 Rw.01 Desa Semayap Kec. Pulau laut utra
Kab.Kotabaru----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN LUAR --------------------------------------------------------
1. Orang ini datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan keadaan umum cukup baik,
kesadaran penuh dapat berkomunikasi dengan baik. Tampak keluar darah dari kaki
kanan depan sampai telapak kaki.
2. Pada korban ditemukan--------------------------------------------------------------------------------
a. Pada kaki kanan bagian depan. Terdapat luka robek dari bagian kaki depan
memanjang sampai mata kaki dengan dasar otot.
b. Pada kaki kanan bagian telapak kaki. Terdapat luka robek dengan panjang
delapan sentimeter dengan lebar lima sentimeter dan dalam empat sentimeter
dengan dasar luka tulang dan , luka memanjang dari telapak kaki kana sampai
mata bagian atas mata kaki dengan perdarahan aktif.
c. Pada kaki kanan pada perbaan pembuluh darah didaptkan satu pembuluh darah
masih teraba.
-------------------------------------------------------- KESIMPULAN ---------------------------------------------------------------
Telah diperiksa seorang korban laki-laki bernama Sudaryanto pada pemeriksaan luar didapatkan luka
robek pada bagian kaki kanan bawah sampai telapak kaki bawah dengan dasar luka mencapai tulang.
luka –luka tersebut diatas disebabkan karna bersentuhan dengan benda tajam. luka tersebut
menyebabkan halangan dalam menjalankan pekerjaan sementara waktu pada korban.------------------------
----------------------------------------------------------- PENUTUP -----------------------------------------------------------------
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan dengan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik – baiknya, mengingat sumpah sesuai Kitab Undang – Undang Hukum Acara Pidana.-------------------

Dokter tersebut diatas,

dr. M. Rosyhan.S

NPK BLUD.23.02.001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA

JL.Brigjend H.Hasan Basri No.57 Telp. ( 0518) 21118 Kotabaru, Kal-Sel 72117