PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. ABDUL MOELOEK

JL. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG 35112

Nomor : 357/ /VII. 02 / 4.13/ / 2020 Bandar Lampung, 20 Oktober 2020

Lampiran : -
Perihal : Hasil pemeriksaan visum et repertum
Atas Nama ADILAH NISA ARDANI

PROJUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor Rekam Medik : 640107

------- Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Aberta Karolina, Sp.F.M, dokter Instalasi Forensik dan Kamar
Jenazah RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, menerangkan bahwa atas permintaan Visum et
Repertum tertulis dari POLRI DAERAH LAMPUNG RESOR KOTA BANDAR LAMPUNG SEKTOR
TELUK BETUNG SELATAN tanggal sembilan belas Oktober tahun dua ribu dua puluh, Nomor: R / 44/ X
/2020/ RESKRIM, yang ditandatangani oleh SUPARMAN, pangkat AIPTU NRP 66020493, jabatan KA
SPKT III An. KAPOLSEK TELUK BETUNG SELATAN, maka dengan ini kami sampaikan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada hari selasa tanggal dua puluh Oktober tahun dua ribu dua puluh, di
Instalasi Forensik dan Kamar Jenazah RSUD. Dr. H. Abdul Moeloek (RSUDAM), terhadap korban dengan
identitas: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ADILAH NISA ARDANI --------------------------------------------------------------------------
Umur : 5 tahun ------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Turut orang tua --------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ---------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jln. Laks. Yos Sudarso Blok P No. 8 RT 003 LK I Kelurahan Geruntang
Kecamatan Bumi Waras Bandar Lampung --------------------------------------------------
------------------------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1. Keadaan umum: baik. --------------------------------------------------------------------------------------------------------
− Kesadaran: sadar penuh. -----------------------------------------------------------------------------------------------
− Penampilan: baik dan rapih. -------------------------------------------------------------------------------------------
− Emosi: baik dan kooperatif. --------------------------------------------------------------------------------------------
1.2. Pakaian: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
− Rapi dan sopan. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
− Memakai masker putih bermotif boneka berwarna oren. -----------------------------------------------------
− Memakai baju kaos lengan pendek berwarna ungu dengan bermotif gambar awan, ayam, pohon
pada bagian depan dan celana pendek berwarna merah muda dengan motif garis-garis putih,
disamping kanan dan kiri terdapat pita. Celana dalam berwarna putih. Pada pakaian tidak
ditemukan robekan dan kelainan. -------------- ---------------------------------------------------------------------
− Menggunakan sandal jepit berwarna merah muda-------------------------------------------------------------
1.3. Kepala: tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------------------------------
− Mata: Selaput kelopak mata tidak pucat dan selaput bola mata tidak kuning. --------------------------
1.4. Leher: tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------------------------------------
1.5. Dada: tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
− Payudara kanan dan kiri belum berkembang ---------------------------------------------------------------------
− Tidak terdapat jejas pada daerah payudara, perut dan punggung. ----------------------------------------
1.6. Perut: tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
1.7. Tangan dan kaki: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------------------
1.8. Pemeriksaan kemaluan: -----------------------------------------------------------------------------------------------------
− Rambut kemaluan belum tumbuh ------------------------------------------------------------------------------------
− Bibir kemaluan luar dan dalam, tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------------
− Pada daerah antara lubang kelamin dengan dubur, tidak ada kelainan.----------------------------------
− Pada selaput dara tidak terdapat celah (Hymen imperforata) dan tidak terdapat luka robek ------
II.KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------------------------------------------------------------
---------- Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban, bangsa Indonesia, perempuan, berumur sekitar
lima tahun, dalam keadaan sadar penuh. ----------------------------------------------------------------------------------------
---------- Pada pemeriksaan kemaluan tidak terdapat celah (Hymen imperforata) yang merupakan variasi
normal dan tidak terdapat luka robek. Pada pemeriksaan fisik tidak terdapat luka-luka dan tanda-tanda
kekerasan pada bagian tubuh lainnya. -------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dilanjutkan ke halaman dua

1
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. ABDUL MOELOEK
JL. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG 35112

----------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR no 357/ /VII. 02/ 4.13 / /2020

----------- Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara No. 350 tahun 1937.---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

Dr. Aberta Karolina, Sp.F.M

S.I.P. 1871/503/00037/446-SIP.FIV.2019