KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PEKANBARU
Jl. Kartini No. 14 Pekanbaru Telp. 0761 (47691)

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No: VER/ 70 /IX/KES.3/2022/RSB

Yang bertanda tangan di bawah ini Agika Luhut Frandika, dokter pada Rumah Sakit
Bhayangkara Pekanbaru, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian sektor
Bukit Raya Resor Kota Pekanbaru dengan nomor surat: VER/ 201 / --X / 2022 / SPKT tertanggal
01 Oktober 2022, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 01 Oktober 2022, sekira
pukul 16.45 WIB, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Pekanbaru,
telah melakukan pemeriksaan tersebut terhadap: --------------------------------------------------------
Nama : ASPARWATI.------------------------------------------------------------------------------
Umur : 33 tahun.----------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan.-------------------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : Indonesia.---------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.--------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.-------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Mahoni Gg. Mahoni 2 no.11 RT/RW 002/004 Kel. Tangkerang Utara Kec.
Bukit Raya Kota Pekanbaru. -----------------------------------------------------------

------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN:------------------------------------

1. Sekira 4 jam sebelum dilakukan pemeriksaan, korban mengaku dipukul pada daerah mata,
dengan menggunakan tangan kosong sebanyak 1 kali oleh orang yang dikenal, yaitu
saudara korban. Korban mengeluh nyeri pada daerah mata kiri. Sebelumnya korban tidak
menggunakan kacamata dan tidak ada mengeluh gangguan penglihatan.----------------------
2. Korban datang dengan keadaan umum baik, tampak sakit sedang, sadar penuh dan tanda-
tanda vital dalam batas normal.-------------------------------------------------------------------------
3. Pada pemeriksaan terdapat:------------------------------------------------------------------------------
a. Tepat pada sudut luar mata sebelah kiri terdapat memar berwarna kemerahan dengan
ukuran 1 cm x 0, 75 cm . --------------------------------------------------------------------------
b. Pada pipi sebelah kiri, 6 cm dari pertengahan depan, 0,5 cm dibawah sudut luar mata
terdapat luka lecet dengan ukuran 0,5 cm x 0,3 cm--------------------------------------------
c. Pada kelopak mata kiri bawah, 3 cm dari garis pertengahan depan terdapat bengkak
disertai memar dengan ukuran 3,5 x 1,5 cm . --------------------------------------------------
4. Pemeriksaan penunjang:----------------------------------------------------------------------------------
a. Dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan (visus) didapatkan hasil pada mata kanan
(6/6) dan mata kiri (6/9) -----------------------------------------------------------------------------
b. Dilakukan luas pandang penglihatan pada mata kiri didapatkan hasil; korban tidak dapat
membuka kelopak mata sebelah kiri secara optimal. --------------------------------------------
5. Pada korban dilakukan pemberian terapi berupa obat salf mata anti bakteri dan obat oral
anti nyeri.---------------------------------------------------------------------------------------------------

Written by:..... /g. Kesimpulan…

Visum et Repertum Hal. 1
 2

6. Korban dipulangkan.---------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN: ------------------------------------------------------------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban laki-laki yang berdasarkan Surat
Permintaan Visum et Repertum berusia 33 tahun. Pada pemeriksaan ditemukan luka lecet pada
pipi, memar pada kelopak mata, dan sudut luar mata akibat kekerasan tumpul. Cedera tersebut
telah menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan atau
pencaharian untuk sementara waktu. ----------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya, menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-----------

Pekanbaru, 01 Oktober 2022

Dokter Pemeriksa
Mengetahui
Dokter Spesialis Forensik

dr. Agika Luhut Frandika

SIP. 47/05.05/DPMPTSP/II/2019

dr. Arwan, M.Ked.For, Sp.FM

NIP. 197551213.200312.1.003
SIP: 28/05.04/DPMPTSP/I/2022

Written by:.....
Visum et Repertum Hal. 2
 2

Written by:.....
Visum et Repertum Hal. 2
 2

Written by:.....
Visum et Repertum Hal. 2