SLIDE VER KLL HIDUP

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Kolonel Sutarto. Nomor 132. SURAKARTA 57126
Telp. 0271-634634 ext. 525, 526. Telp/ Fax. 0271-666952

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 007/ IKF-ML/ KLL/ I/ 2008

Pro Justitia

Pada hari ini Minggu tanggal 13 Januari 2008, saya yang bertanda tangan di bawah
ini sebagai Dokter Jaga Bedah pada RSUD Dr. Moewardi Surakarta, atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Resor Karanganyar, yang ditandatangani oleh CHOIRON EL ATIQ.
SH., Jabatan Kepala Satuan Lalu Lintas Selaku Penyidik, Pangkat : AKP, NRP : 76120665,
dengan Surat: Nomor Polisi : R/ 65/ I/ 2008/ Sat. Lantas, Tanggal 12 Januari 2008, Klasifikasi
: Rahasia, Lampiran : -, Perihal : Permintaan Visum Et Repertum, telah memeriksa seorang
laki-laki yang menurut surat tersebut :--------------------------------------------------------------------------

Nama : SUJARWO
Tempat/ Tgl Lahir : 24 tahun
Jenis Kelamin : laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Ds. Salak Rt. 02/ Rw. 08 Jumapolo Karanganyar
Peristiwa : Kecelakaan Lalu Lintas Jalan Raya

HASIL PEMERIKSAAN

1. Korban merupakan rujukan dari RSU Karanganyar. Datang di Instalasi Gawat Darurat
RSUD. Dr. Moewardi Surakarta pada tanggal 13 Januari 2008 pukul 01.15 WIB,
teregistrasi dengan Nomor Rekam Medik 879246.-------------------------------------------------

2. Saat korban datang di IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta dalam keadaan umum
sedang, tingkat kesadaran sadar penuh dengan Glasgow Coma Scale : E3V3M5 = 11.
Pemeriksaan tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/ 70 mmHg, Nadi : 100 kali
permenit, Pernafasan : 28 kali permenit, Suhu : 36,9 derajat celcius.--------------------------

3. Pada pemeriksaan tubuh korban didapatkan :--------------------------------------------------------

a. Dahi Kanan : terdapat luka robek dengan ukuran 4x1 cm, dan sudah terjahit 4
buah jahitan.------------------------------------------------------------------------------------------
b. Mata kanan : didapatkan bengkak dan memar di sekitar mata.-------------------------
c. Kaki kanan bawah : di sepertiga bawah tungkai kanan bawah terdapat derik
tulang, bengkak dan luka robek ukuran 1x0,5x0,25 cm, tepi luka tak beraturan,
dasar luka berwarna merah kehitaman.-------------------------------------------------------

4. Fakta dari pemeriksaan yang berkaitan dengan pekerjaannya : Luka yang diderita
korban menimbulkan halangan menjalankan pekerjaan mata pencaharian/ jabatannya
selama dua minggu.-----------------------------------------------------------------------------------------

5. Korban mendapat perawatan di ruang Obervasi Bedah Instalasi Gawat Darurat RSUD
Dr. Moewardi Surakarta, selanjutnya korban dirawat di Ruang Perawatan Mawar Dua.
Setelah menjalani perawatan selama dua minggu dan kondisi tubuh korban sudah
mengalami perbaikan, akhirnya korban diperbolehkan pulang dan dianjurkan kontrol ke
Poliklinik Bedah RSUD Dr. Moewardi Surakarta.----------------------------------------------------

1
SLIDE VER KLL HIDUP
KESIMPULAN

Korban seorang Laki-laki dewasa dengan identitas jelas dan dikenal. Pada tubuh
korban didapatkan patah tulang, luka robek, bengkak dan memar akibat trauma benda keras
tumpul. Kelainan yang didapat tidak dapat disingkirkan sehubungan dengan peristiwa yang
dialami korban.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah/ janji
yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan serta sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 Tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana.

Surakarta, 13 Januari 2008

Dokter Pemeriksa,

Dr. …………………………..
NIP. …………………………