PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Gondang No. 2 Telp. (0321) 511110 Kode Pos 61372
MOJOKERTO
e-mail : upt.puskesmasgondang@yahoo.com

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : 368/ 100/ 416-103.26/2016

Pada hari selasa tanggal dua puluh dua maret tahun dua ribu enam belas pukul Sembilan waktu
Indonesia barat, saya yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ina Dewi Ardiyani, sebagai dokter jaga di
Puskesmas Gondang Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto, berdasarkan atas permintaan dari Kepala
Kepolisian Sektor Gondang yang ditanda tangani oleh BRIPKA INDON SATRIYO NRP : 81060223
selaku Ap. Kepala kepolisian sektor Gondang Kabupaten Mojokerto, dengan suratnya tertanggal dua
puluh dua maret dua ribu enam belas nomor B/VER/III/2016/Polsek, telah memeriksa seorang korban
yang menurut surat tersebut : ----------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Nur Janah------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 48 tahun--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia----------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : wiraswasta------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : dsn. Rejoso RT. 0602, ds. Gondang, Kec. Gondang Kab. Mojokerto-------------------------------
Dugaan riwayat kejadian : Orang tersebut di atas diduga telah mengalami luka pada pipi dekat hidung
sebelah kiri dan luka memar pada bibir bagian bawah akibat penganiayaan yang terjadi pada hari selasa
tanggal dua puluh dua maret tahun dua ribu enam belas pukul enam lewat lima menit waktu Indonesia
barat.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik ------------------------------------------
2. Pada tubuh korban ditemukan :
Luka gores pada hidung bagian atas sebelah kanan dengan ukuran nol koma lima kali satu
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Luka gores pada hidung bagian atas sebelah kiri dengan ukuran nol koma lima kali dua sentimeter. -
 Luka gores pada hidung bagian tengah sebelah kiri dengan ukuran nol koma lima kali satu
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Luka gores pada hidung bagian bawah sebelah kiri dengan ukuran nol koma lima kali satu
sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Luka gores pada pipi kanan dengan ukuran nol koma lima kali satu sentimeter. -------------------------
Luka gores disertai bekuan darah pada bibir bawah sebelah kanan dengan ukuran nol koma lima kali
satu sentimeter. ---------------------------------------------------------------------
Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
---------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan umur empat puluh delapan tahun yang
sesuai petunjuk polisi dalam permintaan visum. ------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan ditemukan enam luka gores pada bagian hidung, pipi dan bibir, akibat kekerasan
benda tajam. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perlukaan dapat sembuh sempurna bila tidak disertai komplikasi, dan tidak menimbulkan penyakit
serta halangan untuk melakukan pekerjaan. ------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dengan menggunakan pengetahuan
saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat menerima jabatan sebagai dokter dan sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP). --------------------------------------------------------

Mojokerto, 22 Maret 2016

Dokter pemeriksa,

dr. Ina Dewi Ardiyani

NIP. 19861128 2014 2 001