PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LONRONG
Alamat : Jln.laballoso Desa Pattimpa Kec.Ponre
Kode Pos 92765, Email:puskesmaslonrong@yahoo.com

Lonrong, 15 Januari 2020

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. PKM-LR/ I /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Radiatul Indatil adalah dokter umum pada UPT Puskesmas
Lonrong, atas permintaan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Resort
Bone Sektor Ponre dengan suratnya nomor: A.901/01/I/2020/Reskrim, tertanggal 13 Januari 2020. Maka
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 11 Januari 2020 pukul 15.30 WITA, bertempat di UPT
Puskesmas Lonrong telah melakukan pemeriksaan korban dengan identitas menurut surat tersebut adalah:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------
Nama : Kasmadi Bin
Judding---------------------------------------------------------------------------
Umur : 17 tahun--------Jenis Kelamin : Laki-laki------Agama : Islam----------------------------
Suku : Bugis---------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar--------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Ajangpanisi Desa Siame Kec. Palakka Kab.Bone---------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN:
1. Keadaan
umum---------------------------------------------------------------------------------------------
Korban datang dalam keadaan kesadaran baik dengan tingkat kesadaran lima belas--------------------
Tanda vital : tekanan darah serratus sepuluh per tujuh puluh millimeter air raksa, denyut nadi
delapan puluh delapan kali permenit, pernapasan dua puluh kali permenit, suhu badan tiga
puluh enam koma tiga derajat celcius, serta keadaan emosi : tenang dan
kooperatif.-------------
2. Pada korban ditemukan :
--------------------------------------------------------------------------------------------
- Satu Luka lecet gores di atas kening kiri ukuran panjang lima sentimeter, lebar satu sentimeter ,
bentuk luka teratur, tepi luka tidak berbatas tegas, luka berwara merah
kehitaman-------------------
- Satu Luka lecet gores di bawah mata kiri, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar satu sentimeter ,
bentuk luka teratur, tepi luka tidak berbatas tegas, luka berwara
merah----------------------------------
- luka memar disertai pembengkakan di pipi kiri dekat telinga kiri ukuran diameter lima sentimeter
kali tiga sentimeter. Garis batas luka tidak teratur, kulit utuh berwarna merah kehitaman.-----------
KESIMPULAN:
- Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban laki-laki berumur tujuh belas tahun sesuai
petunjuk polisi dalam permintaan
visum.---------------------------------------------------------------------
- Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum dan kondisi mental yang baik.--------------------------
- Ditemukan dua buah lecet gores yaitu satu buah di atas kening mata kiri dan satu buah di bawah
mata kiri, dan satu buah luka memar disertai pembengkakan di pipi kiri dekat telinga kiri. Luka
tersebut disebabkan karena kekerasan benda
tumpul.-------------------------------------------------------
- Perlukaan tersebut dapat sembuh sempurna bila tidak disertai komplikasi, dan tidak menimbulkan
penyakit serta halangan untuk melakukan pekerjaannya.--------------------------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LONRONG
Alamat : Jln.laballoso Desa Pattimpa Kec.Ponre
Kode Pos 92765, Email:puskesmaslonrong@yahoo.com

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dengan
menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat menerima jabatan sebagai
dokter.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

, Dokter UPT Puskemas Lonrong

dr. Radiatul Indatil, S.Ked

NIP. 19911218 201903 2 010