DEPARTEMEN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN

MEDIK RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

PRO JUSTITIA
Padang, 18 September 2022

VISUM ET REPERTUM
No. __________________

Yang bertandatangan di bawah ini, Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum
dari kepala kepolisian _______ dengan surat nomor ______ tertanggal _______, maka
menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal delapan belas september tahun dua ribu dua
puluh dua, pukul dua belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat
di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban
dengan nomor registrasi 01.14.91.79 yang menurut surat permintaan Visum et Repertum
tersebut
adalah:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Nurmastura-----------------------------------------------------------------
JenisKelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------------
Umur : 26
Tahun----------------------------------------------------------------------
Alamat : Payakumbuh-------------------------------------------------------------
Hasil Pemeriksaan: ---------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tampak sakit
sedang.--------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------
2. Menurut keterangan keluarga korban, Pada hari minggu tanggal delapan belas september
tahun dua ribu dua puluh dua pukul tiga nol nol Waktu Indonesia bagian Barat. Korban
sedang mengendarai sepeda motor untuk menuju arah pulang ke rumah. Lalu tiba-tiba
korban melewati motor yang sedang balap liar dan mengenai korban. Korban terjatuh.
Korban sadar setelah kejadian. Terdapat muntah. korban langsung dibawa ke Rumah
 Sakit Ibnu Sina Payakumbuh, Kemudian korban dirujuk ke Rumah sakit umum pusat Dr.
M. Djamil
Padang.-----------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada korban ditemukan: ----------------------------------------------------------------------------
a. Pada daerah diantara dua alis mata, tepat pada garis pertengahan depan, satu
sentimeter dibawah alis mata terdapat luka terbuka yang sudah dijahit dengan benang
berwarna hitam, dengan simpul berjumlah empat simpul, dengan ukuran sepanjang
enam
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------
b. Tepat pada kelopak mata kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat
luka memar berwarna biru keunguan, dengan ukuran tujuh sentimeter kali empat
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------
c. Tepat pada bibir atas, tepat di garis pertengahan depan terdapat luka terbuka, dengan
tepi tidak rata, dasar jaringan lunak rongga mulut, terdapat jembatan jaringan ,
dengan ukuran tiga sentimeter kali dua
sentimeter.---------------------------------------------------
d. Tepat pada pergelangan tangan kanan sisi luar, terdapat luka terbuka yang sudah
dijahit dengan benang berwarna hitam, dengan simpul berjumlah tiga simpul, dengan
ukuran sepanjang empat
sentimeter.---------------------------------------------------------------------
e. Pada lengan bawah kanan sisi luar, sepuluh sentimeter dari pergelangan tangan kanan
tedapat luka lecet geser dari arah bawah ke atas dengan ukuran sembilan sentimeter
kali dua sentimeter--------------------------------------------------------------------------------
f. Pada lengan bawah kanan sisi luar, tiga sentimeter dari pergelangan tangan kanan
tedapat beberapa luka lecet dengan ukuran terpanjang enam sentimeter dan ukuran
terpendek sepanjang empat sentimeter meliputi area seluas enam sentimeter kali satu
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------
g. Tepat pada lutut kiri sisi depan, terdapat luka lecet berukuran nol koma lima
sentimeter kali nol koma dua lima
sentimeter.-------------------------------------------------------------
h. Pada paha kanan sisi depan, tiga sentimeter dari lutut kanan terdapat beberapa luka
lecet dengan ukuran terbesar tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan
ukuran terkecil satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter meliputi area seluas
empat sentimeter kali dua
 sentimeter.------------------------------------------------------------------
i. Tepat pada lutut kanan sisi depan bagian luar, terdapat luka lecet berukuran satu
koma dua sentimeter kali nol koma satu sentimeter.
------------------------------------------------
4. Pada pemeriksaan penunjang:-----------------------------------------------------------------------
a. Foto polos dada tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------------------
b. Foto polos panggul tidak ditemukan kelainan.-----------------------------------------------
c. Pemindaian kepala ditemukan patah pada dasar tulang tengkorak dan patah pada
rahang bawah .-----------------------------------------------------------------------
d. Foto polos lengan bawah kanan ditemukan patah pada ujung bawah tulang hasta
……..
e. Foto polos lengan bawah kiri ditemukan patah pada sepertiga tengah tulang
pengumpil dan terjadi pergeseran sendi tulang hasta pada ujung siku
5. Terhadap korban dilakukan:-------------------------------------------------------------------------
a. Perawatan dan penjahitan luka------------------------------------------------------------------
b. Obat-obatan.--------------------------------------------------------------------------------------
c. Pemberian oksigen melalui selang
nafas-------------------------------------------------------
d. Konsul kebagian bedah dengan diagnosa patah pada dasar tulang tengkorak, patah
pada tulang rahang bawah, patah pada ujung bawah tulang hasta kiri, dan patah pada
sepertiga tengah tulang pengumpil dan pergeseran sendi tulang hasta pada ujung siku
------------------------------------------------------------------
6. Korban dirawat di RSUP Dr M Djamil Padang.--------------------------------------------------
Kesimpulan: -----------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban perempuan yang menurut surat permintaan visum et
repertum berusia dua puluh enam tahun ini, ditemukan luka terbuka pada bibir atas; luka
memar pada kelopak mata kanan dan kiri; luka lecet pada lengan bawah kanan sisi luar , lutut
kiri , lutu kanan sisi luar, paha kanan sisi depan ; dengan adanya patah pada dasar tulang
tengkorak, patah pada tulang rahang bawah, patah pada ujung bawah tulang hasta kiri, dan
patah pada sepertiga tengah tulang pengumpil dan pergeseran sendi tulang hasta pada ujung
siku akibat kekerasan tumpul.disertai luka terbuka yang sudah dijahit pada daerah diantara
alis mata dan pergelangan tangan kanan yang penyebab luka tidak bisa ditentukan
dikarenakan sudah di tatalaksana medis.Luka-luka tersebut telah menimbulkan penyakit atau
halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian untuk sementara
waktu.------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 18 September 2022

An. Dirut RSUP Dr. M. Djamil Padang
Dokter yang Memeriksa,

Dr. dr Rika Susanti, Sp.FM(K)

NIP. 197607312002122002