PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabya 60285 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) – 5501545

VISUM ET REPERTUM
(LUKA)

Pro Justisia
No. RM : 12.83.29.91

Sehubungan dengan surat Saudara : ---------------------------------------------------------------------

Nama: SUPAR, Pangkat: AIPTU, NRP 73060554, Jabatan: Kepala Lalu Lintas Waka,
POLSEK Kota Besar Surabaya, Alamat: Jl. Taman Sikatan No. 01 Surabaya, Nomor Polisi:
R/05/IX/2020/LL, Tertanggal: 5 September 2020, Perihal: Permintaa Visum et Repertum
Luka, yang kami terima pada tanggal 5 September 2020, pukul 10.00 WIB.-----------------------
Maka kami: ------------------------- dr. Joko-------------------------------------------------------------
sebagai dokter pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, melakukan pemeriksaan luka pada tanggal 5 September 2020 pukul 10.10 WIB di
Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas korban yang menurut surat
Saudara:
Nama : Sugeng.--------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki.------------------------------------------------------------------
Umur : 36 Tahun.-----------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia. ----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta.--------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. ---------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Jojoran III C No. 27 Surabaya--------------------------------------
Orang tersebut mengalami luka robek pada dahi bagian kiri dan luka lecet pada tangan kanan
akibat ditabrak mobil. TKP di Jl. Gubeng Depan Nur Pasifik Surabaya. Pasien tiba di IRD
RSUD Dr. Soetomo pada tanggal 5 September 2020 sekitar pukul 09.15 WIB. ------------------

HASIL PEMERIKSAAN
Kronologi (autoanamnesis):----------------------------------------------------------------------------
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas ditabrak mobil pada tanggal 5 September 2020
sekitar pukul 08.30 di Jl. Gubeng Depan Nur Pasifik Surabaya. Kemudian pasien dibawa ke
RSUD Dr.
Soetomo.-----------------------------------------------------------------------------------------------
Keadaan Umum:------------------------------------------------------------------------------------------
1. Seorang laki-laki, berusia tiga puluh enam tahun, tinggi badan seratus enam puluh
delapan sentimeter, berat badan delapan puluh lima kilogram, warna kulit sawo matang,
status gizi berlebih.------------------------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran baik, tekanan darah seratus empat puluh delapan per delapan puluh enam
milimeter air raksa, denyut nadi sembilan puluh kali permenit, frekuensi napas dua puluh
kali per menit, suhu ketiak tiga puluh enam derajat celsius. ------------------------------------
3. Properti: Satu buah kaos tangan pendek, berwarna hitam, berbahan katun, tanpa merk,
tanpa ukuran. Satu buah celana pendek, berwarna biru, berbahan jeans, tanpa merk, tanpa
ukuran.--------------------------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Fisik:---------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala:--------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk: Bentuk kepala lonjong, simetris.-----------------------------------------------------

1
RM 12.83.29.91
 b. Rambut: Lurus berwarna hitam dengan panjang rata-rata satu sentimeter.---------------
c. Dahi: Pada dahi sisi kiri, empat sentimeter kiri garis pertengahan depan, enam
sentimeter di atas lubang telinga kiri, ditemukan luka terbuka, tepi tidak beraturan,
sudut luka tumpul, ada jembatan jaringan, berwarna kemerahan, ukuran tiga
sentimeter kali satu sentimeter. Ditemukan cairan berwarna merah dan
pembengkakan pada daerah sekitar luka. Pada dahi sisi kiri, satu sentimeter kiri garis
pertengahan depan, delapan sentimeter di atas lubang telinga kiri, ditemukan luka
lecet, berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan, ukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------
d. Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------
2) Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------
e. Hidung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------
f. Pipi : -----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------
2) Kiri: Pada pipi sisi kiri, empat sentimeter kiri garis pertengahan depan, tiga
sentimeter di samping lubang telinga kiri, ditemukan luka lecet, berwarna
kemerahan, bentuk tidak beraturan, ukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter.- -
g. Telinga: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------
h. Bibir: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------
i. Mulut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
j. Dagu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------
2. Leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
3. Bahu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
4. Dada: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------
5. Perut: Pada perut sisi bawah kiri dan kanan, ditemukan luka lecet majemuk, berwarna
kecokelatan, ukuran tiga puluh sentimeter kali lima belas sentimeter.-------------------------
6. Punggung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
7. Panggul: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------
8. Anggota gerak atas:------------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: Pada lengan atas sisi belakang, tiga sentimeter diatas siku ditemukan luka
lecet, berwarna kecokelatan, bentuk tidak beraturan, ukuran empat sentimeter kali
empat sentimeter. Pada siku ditemukan luka lecet, berwarna merah, ukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter. Pada lengan bawah sisi belakang, satu sentimeter
dibawah siku ditemukan luka lecet, berwarna putih kecokelatan, bentuk tidak
beraturan, ukuran lima belas sentimeter kali delapan sentimeter. Pada punggung
tangan, tiga puluh sentimeter dibawah siku ditemukan luka lecet, bentuk tidak
beraturan, ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter.------------------------------------
b. Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------
9. Anggota gerak bawah:--------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------
b. Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------------

Pemeriksaan Penunjang:--------------------------------------------------------------------------------
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.---------------------------------------------------------------

Tindakan/Terapi:-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Jahit luka terbuka dengan bius lokal. --------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Seorang laki-laki, berusia tiga puluh enam tahun, tinggi badan seratus enam puluh
delapan sentimeter, berat badan delapan puluh lima kilogram, warna kulit sawo matang,
status gizi berlebih.------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan ditemukan: -----------------------------------------------------------------------
a. Luka robek disertai bengkak pada dahi kiri.----------------------------------------------------

2
RM 12.83.29.91
 b. Luka lecet pada dahi kiri, pipi kiri, perut bawah kiri dan kanan, lengan kanan atas sisi
belakang, siku kanan, lengan kanan bawah sisi belakang dan punggung tangan kanan.
Kelainan-kelainan tersebut diatas akibat kekerasan tumpul ------------------------------------
3. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan
jabatan atau mata pencaharian.----------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan pengetahuan sebaik-baiknya mengingat

sumpah pada waktu menerima jabatan.-----------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Joko
503.446/3632/IP.PPDS/436.7.2/2020

3
RM 12.83.29.91