INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RSUD R. SYAMSUDIN, S.H.
(PPK-BLUD PENUH)
Jl. Rumah Sakit No.1 Telp.(0266) 225 180-225181 Fax. 212988
E-mail :rsud@sukabumikota.go.id

Sukabumi, 16 November 2021

Nomor : R/VeR/29/SK-I/IX/2021/RSSH
Perihal : Pemeriksaan Luka a/n. Endah Putriyani
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPRETUM

--------Yang bertanda tangan dibawah ini: dr. Reynaldo Chandra, dokter pada Rumah Sakit R.
Syamsudin, SH. Sukabumi, atas permintaan dari kepolisian Sektor Sukabumi dengan suratnya
nomor VER-03/11/2021, tertanggal empat belas November dua ribu dua satu, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal empat belas November tahun dua ribu dua satu, pukul seribu
empat ratus lima belas Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di RSUD R. Syamsudin, SH.,
telah melakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi 124-13-13 yang menurut
surat tersebut adalah:------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Endah Putriyani------------------------------------------------------------------------

Umur : 24 tahun----------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : WNI---------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu rumah tangga----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Cikeong Baros, Sukabumi-------------------------------------------------

-----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------
I. Pemeriksaan Luar :----------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum tampak sakit
ringan-------------------------------------------------------------------------------------------
2. Korban datang mengaku ditampar oleh paman pada tanggal tiga belas November tahun dua
ribu dua puluh satu pukul dua ribu seratus Waktu Indonesia Barat di rumah korban alamat
Cikeong Basor. Pasien melapor ke polisi dan diinstruksikan polisi untuk meminta visum.
Korban meminta visum di RS Syamsudin SH, Sukabumi tanggal empat belas November
tahun dua ribu dua puluh satu pukul seribu empat ratus lima belas Waktu Indonesia
Barat----------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada korban ditemukan :
 INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD R. SYAMSUDIN, S.H.
(PPK-BLUD PENUH)
Jl. Rumah Sakit No.1 Telp.(0266) 225 180-225181 Fax. 212988
E-mail :rsud@sukabumikota.go.id

a. Tekanan darah seratus tiga puluh dua per tujuh puluh lima milimeter air
raksa-------------------------------------------------------------------------------------------
b. Frekuensi nadi tujuh puluh lima kali per menit.---------------------------------------
c. Frekuensi nafas dua puluh kali per menit.----------------------------------------------
d. Suhu tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius.------------------------------------
4. Luka-luka:

Pada bibir atas sisi kiri bagian dalam ditemukan luka memar berwarna merah
dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali satu sentimeter.---------------------------------

5. Pada korban dilakukan:

Pencatatan visum--------------------------------------------------------------------------

6. Korban dipulangkan setelah dilakukan visum

--------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------
-------- Seorang perempuan berusia dua puluh empat tahun pada bibir atas sisi kiri bagian
dalam ditemukan memar berwarna merah dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali satu
sentimeter disebabkan kekerasan tamparan yang tidak menyebabkan halangan pada kegiatan
sehari-hari-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------Demikianlah Visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan sebaik –baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab
Undang-undang Hukum Acara Pidana.-------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

Reynaldo Chandra, dr,

SIP. 550/SIP/58/DSP1/Dinkes-Ksi/X/10-23