Anda di halaman 1dari 4

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK


RUMAH SAKIT FAKULTAS KEDOKTERAN UHO
Jln.HEA MOKODOMPIT – KENDARI Telp. 587333 psw. 351-352
Pro Justitia
VISUM ET REPERTUM
Nomor : 172/X/OKTOBER 2021
Sehubungan dengan surat Saudara:
----------------------------------------------------------------------
Nama: Hartono, Pangkat: AIPTU, NRP: 63070347, Jabatan: Kapolres Kendari, KA SPKT II
Resor Kendari, Alamat: Jl. HEA Mokodompit No.1 Kendari, No.Pol:
VER/B/130/XI/2014/SPK, tanggal: 20 Oktober 2021, Perihal: Permintaan Visum Et
Repertum/Korban, yang kami terima pada tanggal 20 oktober 2021 pukul 09.10
WITA.Maka kami:
-----------------------------------dr. Nabiila Dwiyani Tangko, Sp. FM------------------------------
Sebagai Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal
RSUD Fakultas Kedokteran UHO Kendari, telah melakukan pemeriksaan kepada korban
pada hari Rabu tanggal 20 Oktober 2021 pukul 18.30 WITA di Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal RSUD Fakultas Kedokteran UHO Kendari, yang menurut surat
visum et repertum tersebut adalah:
---------------------------------------------------------------------------------
Nama : Tn. X----------------------------------------------------------------------------------
Tmp/tgl lahir : (-)-------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-
laki------------------------------------------------------------------------------
Umur : 26
tahun-------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : (-) -------------------------------------------------------------------------------------
C
PENUTUP: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------
Kendari, 20 Oktober 2021
Dokter yang memeriksa

dr. Nabiila Dwiyani Tangko, Sp. FM

Anda mungkin juga menyukai