POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARAKEDIRI
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jalan KomBes Pol Duryat 17, Kediri 64122

ProJustitia

VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER/ / X /2017 /Rumkit

Sehubungan dengan surat saudara: M. Fathur Rozikin, Pangkat: IPDA, NRP: 84040129
Jabatan: Kepala Unit SPKT Resort Kediri Kota, Nomor : B/02/I/2017/Res. Kediri Kota,
Tertanggal: 30 Januari 2017 Perihal: Permintaan Visum et repertum Persetubuhan dan atau
perbuatan cabul Korban atas nama. Sdri Umayatul Nikmah, yang kami terima pada tanggal 30
Januari 2017 pukul 17.35 WIB-------------------

Maka kami: DM. Eka Fitri Sari Ningrum S.Ked. sebagai dokter muda pada Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Kediri, telah melakukan pemeriksaan
pada hari senin tanggal tiga puluh bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas pukul tujuh belas
lebih tiga puluh lima menit waktu indonesia barat di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Bhayangkara Kediri.atas korban yang menurut surat saudara : ---------------------------------------
Nama : Umayatul Nikmah-----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------------------
Tempat tanggal lahir : Kediri, 09 Januari 2004 / 12 tahun-------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar kelas VI SD----------------------------------------------------------------
--------------
Agama : Islam--------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dsn. Tunge, Ds.Tunge, Kec.Wates,Kab. Kediri----------------------------
-----------------------------------------------

Korban mengalamu dugaan tindak pidana persetubuhan dan atau perbuatan cabul sekira hari
Minggu, tgl 22 Januari 2017 di Dsn/Ds Tunge Kec.Wates Kab.Kediri---------------------------------
--

----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------

Keadaan umum: --------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban perempuan, usia tujuh belas sampai dua puluh tahun .Kulit kuning langsat, status
gizi baik-----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran baik, korban tenang, dapat membuka mata spontan, dapat menurut perintah
dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Tanda-tanda vital : Tensi seratus sepuluh
per tujuh puluh milimeter air raksa. frekwensi nadi delapan puluh delapan kali per menit,
pernapasan dua puluh dua kali permenit--------------------------------------------------------------
3. Korban memakai baju jingga motif bunga dengan rok panjang berwarna merah polos-----
------------------------

1
Keadaan tiap bagian tubuh:
1. Kepala: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk : Simetris, Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan------------------
Dahi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------------
b. Mata : ------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan: Kantong mata pucat------------------------------------------------------------------------
- Kiri : Kantong mata pucat-------------------------------------------.--------------------------------
c. Hidung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-----------------------------
d. Pipi : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
e. Telinga : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
f. Mulut : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------
g. Dagu : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------
2. Leher : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------
3. Dada :ditemukan puting susu menghitam dan membesar-----------------------------------------
4. Perut: : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-------------------------------------
5. Punggung : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------
6. Pinggang : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------
7. Anggota gerak atas:------------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-----------------------------------
- Kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------
8. Anggota gerak bawah: -------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan----------------------------------
- Kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------------------
9. Pemeriksaan Colok Dubur: ditemukan robekan lama pada selaput dara pada jam dua,
lima dan jam Sembilan-----------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Tambahan : -------------------------------------------------------------------------------------

Vagina swab: Hasil belum keluar--------------------------------------------------------------------------------
Tes Urine: Hasil belum keluar----------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------Kesimpulan----------------------------------

Keadaan umum: --------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban perempuan, usia tiga belas tahun.Kulit kuning langsat, status gisi baik-----------
---------------------------------------------------------------------------------
2. Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan dan tanda-tanda kekerasan
------------------------------------------------
3. Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan robekan lama pada selaput dara pada jam
dua, lima dan jam sembilan-----------------------------

Demikianlah surat visum et repertum ini telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah waktu menerima jabatan--

DOKTER YANG MEMERIKSA

DM EKA FITRI SARI NINGRUM

NIM 201610401011049