Halaman1 dari 5 halaman

Halaman 1 dari 4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121 Pontianak, Agustus 2017

Nomor :VER/294/VII/2017
Lampiran : -
Perihal :Hasil VeR an. MATHEUS BOBBY MODIFA NANDA

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

-------Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Jalan Johan Idrus Nomor 1 Pontianak, melalui surat tertanggal
30 Agustus 2017 Nomor: VER/204/VIII/2017/SPKT yang ditandatangani oleh SLAMET
SAFARUDIN, Inspektur Polisi Dua, NRP 69040383 Jabatan KSPK “C” Polresta Pontianak Kota
dan diterima tanggal 30 Agustus 2017 jam 23.25 WIB, maka dengan ini saya, dr. Tessa Thendria
sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak-
Biddokkes Polda Kalimantan Barat yang telah melakukan konsul kepada dr. Edi Syahputra
Hasibuan, Sp.KF, M.H.Kes sebagai dokter Spesialis Forensik yang bekerja pada Rumah Sakit
Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak-Biddokkes Polda Kalimantan Barat, menerangkan
bahwa pada hari Rabu tanggal 30 Agustus 2017 jam 23.25 WIB, di UGD Rumah Sakit
Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak Kalimantan Barat telah memeriksa seseorang, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh orang tersebut-------------
Nama : MATHEUS BOBBY MODIFA NANDA--------------------------
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI-------------------------------------------------------------
Tempat / Tgl Lahir : SAMBAS, 21 SEPTEMBER 2002----------------------------------
Pekerjaan : PELAJAR----------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : INDONESIA------------------------------------------------------------
Agama : KATHOLIK-------------------------------------------------------------
Tempat Tinggal / Kediaman : JL. TVRI NO. 98A DS DURIAN KEC SAMBAS KAB
SAMBAS-----------------------------------------------------------------
-------Berdasarkan surat permintaan di atas, orang tersebut mengalami kekerasan di bagian dada
kiri sehingga diduga luka pada bagian jantung dalam kasus Penganiayaan yang terjadi Pada Hari
Minggu rasa sakit pada bagian pipi kiri dalam kasus PENGANIAYAAN yang terjadi pada hari
 Halaman 2 dari 4 halaman

Minggu tanggal 30 juli 2017 sekira jam 09.00 Wib di Lapangan SMA Taruna Bumi Khatulistiwa
Jl A Yani II Kac Sungai Raya Kab Kubu Raya-------------------------------------------------------------

Anamnese / Riwayat Singkat Kejadian : Matheus Bobby Modifa Nanda mengaku dipukul
dibagian dada kiri sebanyak satu kali di kantin hari sabtu, 22 Juli 2017 dengan tangan kosong
oleh seorang laki-laki bernama Irfan Giantama usia tujuh belas tahun, dipukul dibagian dada kiri
sebanyak satu kali di Graha tanggal 23 Juli 2017 oleh Marchel dengan tangan kosong, ditendang
dibagian dada kiri sebanyak satu kali di sawah saat orientasi medan luar menggunakan kaki
sebelah kanan bersepatu PDL oleh pembina yang tidak dikenal. Pada tanggal 30 Juli 2017
akibatnya orang tersebut merasa nyeri di dada.-------------------------------------------------------------

-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : -----------------
A. IDENTITAS : ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Empat belas tahun----------------------------------------------------------------------------
c. Berat badan : Empat puluh lima kilogram----------------------------------------------------------
d. Tinggi badan : Seratus enam puluh tiga sentimeter-----------------------------------------------
e. Kesan gizi : Cukup-------------------------------------------------------------------------------------
f. Warna kulit : Sawo matang---------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : Hitam, lurus, pendek------------------------------------------------------------------
h. Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------
i. Ciri – ciri lain : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------
1. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : Sadar----------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : Tujuh puluh dua kali per menit-----------------------------------------------------
c. Pernapasan : Dua puluh dua kali per menit--------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : Seratus per tujuh puluh milimeter raksa----------------------------------------
e. Suhu badan : Tiga puluh tujuh derajat Celsius----------------------------------------------------
2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------
o Wajah : ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pipi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------------
 Halaman 3 dari 4 halaman

b. Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------------

c. Pelipis : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------------------
d. Mata : ------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------
o Bulu mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------
o Kelopak mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------
o Selaput kelopak mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------
o Selaput biji mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------------
o Selaput bening mata : Jernih, tidak ditemukan lingkaran putih penuaan---------
o Pupil mata : Bulat, diameter kurang lebih tiga milimeter kiri dan kanan---------
o Pelangi mata : Hitam---------------------------------------------------------------------
e. Hidung : ---------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------
o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------
f. Telinga : ---------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------
o Lubang telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------
o Daerah sekitar telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------
g. Mulut : -----------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------
o Bibir bawah : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------------
o Rongga mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------
o Selaput lendir mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------
o Lidah : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------------------------
o Gigi-geligi : ------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : Gigi-geligi lengkap, gigi geraham ketiga belum tumbuh---
 Gigi rahang bawah : Gigi-geligi lengkap, gigi geraham ketiga belum tumbuh
o Langit-langit mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------
h. Dagu : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------
b. Leher : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------------
c. Dada : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------------
d. Bahu : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------------
 Halaman 4 dari 4 halaman

e. Perut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------------

f. Punggung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------
g. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------------------
o Bokong kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------
h. Dubur :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------

o Liang dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------

i. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------------------------
o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------------------------
j. Alat kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------
o Pelir : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------------
o Kantung pelir : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------
3. Tulang – tulang : ----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
c. Tulang – tulang dada : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
d. Tulang – tulang iga : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
e. Tulang – tulang punggung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
f. Tulang – tulang panggul : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
g. Tulang – tulang bahu : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
h. Tulang – tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan----------------------------------------
i. Tulang – tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan-------------------------------------

-------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang laki-laki, umur empat belas tahun, warna kulit sawo
matang, kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar di tubuh orang tersebut tidak ditemukan adanya
luka-luka, baik luka-luka akibat kekerasan tumpul maupun akibat kekerasan tajam------------------

----------------------------------------------------PENUTUP :------------------------------------------------
 Halaman 5 dari 4 halaman

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan ------------------------------------------------------------------------------------

Dokter konsulen Dokter yang memeriksa

dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.KF, M.H.Kes dr. Tessa Thendria

No. Reg. STR : 33.1.1.607.2.11.062072